Perfil de erros de administração de medicamentos em anestesia entre anestesiologistas catarinenses

ResumoIntroduçãoA anestesiologia é a única especialidade médica que prescreve, dilui e administra os fármacos sem conferência de outro profissional. Somando‐se a alta frequência de administração de fármacos, cria‐se o cenário propício aos erros.ObjetivoVerificar a prevalência dos erros de administração de medicamentos durante anestesia, entre anestesiologistas catarinenses, as circunstâncias em que ocorreram e possíveis fatores associados.Materiais e métodosUm questionário eletrônico foi enviado a todos os anestesiologistas da Sociedade de Anestesiologia do Estado de Santa Catarina contendo respostas diretas ou de múltipla escolha sobre dados demográficos e perfil da prática anestésica do entrevistado; prevalência de erros, tipo e consequência do erro; e fatores que possivelmente contribuíram para os erros.ResultadosDos entrevistados, 91,8% afirmaram ter cometido erro de administração, somando total de erros de 274 e média de 4,7 (6,9) erros por entrevistado. O erro mais comum foi substituição (68,4%), seguido por erro de dose (49,1%) e omissão (35%). Apenas 7% dos entrevistados referiram erros de administração no neuroeixo. Quanto às circunstâncias dos erros, ocorreram principalmente no período matutino (32,7%), na manutenção da anestesia (49%), com 47,8% sem danos ao paciente e 1,75% com maior morbidade com dano irreversível e em 87,3% dos casos a identificação imediata. Quanto aos possíveis fatores contribuintes, os mais frequentes foram: distração e fadiga (64,9%) e leitura errada dos rótulos de ampolas ou seringas (54,4%).ConclusãoA maioria dos anestesiologistas entrevistados cometeu mais de um erro de administração em anestesia, principalmente justificado como distração ou fadiga, de baixa gravidade.

IntroductionAnesthesiology is the only medical specialty that prescribes, dilutes, and administers drugs without conferral by another professional. Adding to the high frequency of drug administration, a propitious scenario to errors is created.ObjectiveAccess the prevalence of drug administration errors during anesthesia among anesthesiologists from Santa Catarina, the circumstances in which they occurred, and possible associated factors.Materials and methodsAn electronic questionnaire was sent to all anesthesiologists from Sociedade de Anestesiologia do Estado de Santa Catarina, with direct or multiple choice questions on responder demographics and anesthesia practice profile; prevalence of errors, type and consequence of error; and factors that may have contributed to the errors.ResultsOf the respondents, 91.8% reported they had committed administration errors, adding the total error of 274 and mean of 4.7 (6.9) errors per respondent. The most common error was replacement (68.4%), followed by dose error (49.1%), and omission (35%). Only 7% of respondents reported neuraxial administration error. Regarding circumstances of errors, they mainly occurred in the morning (32.7%), in anesthesia maintenance (49%), with 47.8% without harm to the patient and 1.75% with the highest morbidity and irreversible damage, and 87.3% of cases with immediate identification. As for possible contributing factors, the most frequent were: distraction and fatigue (64.9%) and misreading of labels, ampoules, or syringes (54.4%).ConclusionMost respondents committed more than one error in anesthesia administration, mainly justified as a distraction or fatigue, and of low gravity.