Faut-il proposer systématiquement une préservation de la fertilité aux femmes porteuses de mutation BRCA1/2 indemnes ?

RésuméLes femmes indemnes porteuses de mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 peuvent-elles être considérées comme à risque d’altération prématurée de leur fertilité, et donc relevant d’une proposition systématique de préservation de leur fertilité ? Les femmes porteuses de mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 sont à haut risque de développer des cancers du sein et tubo-ovariens. Le traitement d’un cancer du sein précoce, fréquent dans cette population, entraîne un risque d’infertilité, lié à la toxicité ovarienne de la chimiothérapie, à la durée recommandée de l’hormonothérapie lorsqu’elle est indiquée, et au délai conseillé avant de démarrer une grossesse. D’autre part, les données de la littérature suggèrent un risque d’insuffisance ovarienne prématurée chez les femmes porteuses de mutation BRCA1/2 : ont été constatées une avance de l’âge de la ménopause et une mauvaise réponse à la stimulation ovarienne. Plusieurs hypothèses physiopathologiques soutiennent cette constatation, comme l’implication des gènes BRCA dans le maintien de la longueur des télomères, les anomalies de la réparation de l’ADN favorisant l’apoptose ovocytaire, des différences de génotype de FMR1. Les techniques de préservation de la fertilité actuelles ont des limites, dont certaines spécifiques au contexte de mutation BRCA1/2 : absence de risque carcinologique de la stimulation en situation de mutation BRCA1/2 non clairement démontrée, rentabilité limitée des techniques de vitrification ovocytaire, greffe de cortex ovarien non adaptée chez ces femmes à risque. Ainsi, les données sur le risque augmenté d’insuffisance ovarienne restant peu robustes, une telle proposition systématique semble discutable.

Should all women with BRCA1 or BRCA2 genes mutations be considered at risk of prematurely impaired fertility, and thus should a fertility preservation systematically be proposed? Women carrying mutations of BRCA1 or BRCA2 are at high risk for breast and tubo-ovarian cancer. The treatment of a breast cancer at a young age, unrare in this population, is associated with a risk of infertility, due to the ovarian toxicity of chemotherapy, to the recommended duration of hormonotherapy when indicated, and to the time advised before starting a pregnancy. Furthermore, some data in the literature suggest a higher risk of premature ovarian failure among women with BRCA1/2 mutation: advance of the age at menopause and poorer response to ovarian stimulation have been observed. Several pathophysiological hypotheses support this finding, as the involvement of the BRCA genes in maintaining telomere length, the DNA repair anomalies promoting oocyte apoptosis, differences in FMR1 genotype. Current fertility preservation techniques have limitations, some of them being specific to BRCA1/2 women: absence of oncological risk due to stimulation in BRCA1/2 women not clearly demonstrated, oocyte vitrification techniques limited rentability, graft of ovarian cortex not suitable in these women at high risk. Thus, data on the increased risk of premature ovarian failure remaining weak, such a systematic proposal seems questionable.