کد مقاله کد نشریه سال انتشار مقاله انگلیسی ترجمه فارسی نسخه تمام متن
4981093 1453371 2018 13 صفحه PDF 35 صفحه WORD دانلود کنید
عنوان انگلیسی مقاله
Failure to learn from safety incidents: Status, challenges and opportunities
ترجمه فارسی عنوان
شکست در یادگیری از شاخص های ایمنی: شرایط چالشها و فرصتها
کلمات کلیدی
یادگیری؛ حادثه ایمنی؛ تحلیل بافتی؛
فهرست مطالب مقاله
چکیده

کلمات کلیدی

1.مقدمه

2. روش شناسی

1.2.جمع آوری و آنالیز منابع

شکل 1. ساختار کدگذاری نهایی برای زمینه عواقب

2.2. توسعه Bowtie

شکل 2.  Bowtie کلی

3. نتایج

جدول 1. بررسی منابع مطالعاتی شکست در یادگیری از حوادث ایمنی، دسته بندی شده بر اساس زمینه

شکل 3. نمای کلی شماتیک و طبقه بندی شکست در یادگیری از حوادث ایمنی

شکل 4. شکست در یادگیری از bowtie حوادث ایمنی 

1.3. تهدیدها و کنترل ها برای جلوگیری از شکست در یادگیری از حوادث

1.1.3. ورودی های یادگیری- عدم شناسایی و آشکارسازی حوادث قابل گزارش

2.1.3. ورودی های یادگیری، تحت گزارش‌دهی از حوادث شناسایی شده

3.1.3. ورودی های یادگیری- عدم تمرکز بر روی پیش نیازهای حادثه ای کوچک

3.1.4. فرایند یادگیری-توضیحات ناکافی از گزارش حوادث

5.1.3. فرایند یادگیری بررسی های سطحی و آنالیز حوادث

6.1.3. فرایند یادگیری انتخاب ضعیف، برنامه ریزی و اعمال رفتارهای تصحیح کننده

7.1.3. فرایند یادگیری- ضعف سیستم موثر LFI  و به اشتراک گذاشتن درس ها

8.1.3. زمینه یادگیری-فرهنگ سرزنش کردن، عدم اعتماد و کارایی مورد انتظار ایجاد شده توسط مدیریت

9.1.3. عوامل یادگیری-باورها، تجربه‌ها و شایستگی بازیگران یادگیری

2.3. عواقب شکست در یادگیری از حوادث

4. بحث

5. نتیجه گیری و پیشنهاد
ترجمه چکیده
برای یادگیری موثر و مناسب از حوادث ایمنی، نیاز به در نظر گرفتن فاکتورهای مشخص و شرایط مربوط به سازمان، بازیگران یا عوامل یادگیری، فرایند یادگیری و حوادث می باشد. یادگیری از حوادث به صورت خود به خودی انجام نشده و نیازمند هوشیاری و طی کردن مراحل منظم است تا اطمینان حاصل کنیم که رخ می دهد. به یاد نگه داشتن درس هایی که در حافظه سیستمی قرار دارند، عامل مهمی برای اطمینان حاصل کردن از کاربرد پیوسته آنها در طول حیات سازمان می باشد، زیرا پرسنل و عوامل یادگیری دستخوش تغییر می شوند. برای فهمیدن اینکه شکست در یادگیری از حوادث چه مواقعی رخ میدهد یک آنالیز Bowtie مورد استفاده قرار گرفت تا منابع موجود در زمینه شکست از یادگیری حوادث ایمنی به گونه‌ای طبقه بندی شود محققان و کاراموزان در محدوده های دارای اولویت مطلع گردند. به علاوه این آنالیزها به تست کردن اعتبار روش Bowtie جهت فیلتر کردن شکست ها و یادگیری منابع و شناسایی نواحی مهم کمک می‌کنند، که به نوبه خود می‌توانند یادگیری را بیشینه سازند .استفاده از روش آنالیزBowtie سبب گروه¬بندی مواردی شد که در منابع شناسایی شده در زمینه یادگیری از حوادث ایمنی در سه زمینه مجزا گردید، و با نام تهدیدهای شکست در یادگیری، عواقب شکست در یادگیری، و کنترل برای غلبه بر شکست در یادگیری بررسی شد. این دیدگاه امکان ارائه یک خلاصه از چگونگی و چرایی شکست در رخ دادن یادگیری پیوسته به همراه استراتژی های عملی بالقوه در زمینه غلبه بر شکست را فراهم می سازد.
موضوعات مرتبط
مهندسی و علوم پایه مهندسی شیمی بهداشت و امنیت شیمی
چکیده انگلیسی


- This literature review highlights where breakdowns in learning from incidents occur.
- The BTA method was applied as an analysis framework to distil collected literature.
- The analysis identified key issues confronting LFI and offered controls strategies.
- For LFI to occur, simultaneous interplay of several factors is required.
- A systematic well defined learning process must be instituted to identify lessons.
- The lessons identified must be disseminated broadly and embedded deeply.
- A just culture is a prerequisite to stimulate double-loop learning.
- It is recommended that the findings of the review be texted through field studies.

For effective and efficient learning to occur from safety incidents, certain factors and conditions related to the organisation, the actors or agents of learning, the learning process and the incidents themselves must be considered. Learning from incidents is not automatic and requires conscious and systematic steps to ensure it happens. Retaining the lessons learnt in the organisational memory to ensure continuous usage during the lifetime of the organisation is critical because personnel and learning agents change. To understand where breakdowns in learning from incidents are occurring, a bowtie analysis was used to organise the literature on failure to learn from safety incidents in a way that informs researchers and practitioners of priority areas. Additionally, the analysis aimed to test the validity of the bowtie method to filter failure to learn literature to identify key areas that could maximise learning. Using the bowtie analysis method led to the grouping of the issues identified in the literature on learning from safety incidents into three themes, namely, threats to failure to learn, consequences of failure to learn, and controls for overcoming failure to learn. This approach allows a summary representation of how and why failure to learn continues to occur together with potential practical strategies on how to overcome failure.

ناشر
Database: Elsevier - ScienceDirect (ساینس دایرکت)
Journal: Safety Science - Volume 101, January 2018, Pages 313-325
نویسندگان
, , , ,