Mise au pointComment traiter un cancer du rectum avec métastases hépatiques synchrones ? Une question de stratégie thérapeutiqueHow to manage a rectal cancer with synchronous liver metastases? A question of strategy

RésuméAlors que le pronostic du cancer du rectum avec métastases hépatiques synchrones s'est amélioré avec les progrès de la chimiothérapie et l'expertise croissante en chirurgie du foie et du rectum, il n'y a pas de consensus quant à leur prise en charge et les pratiques restent hétérogènes. Il est possible d'envisager un traitement à visée curative pour 20 à 30 % des patients avec une résection complète des métastases et de la tumeur primitive après chimiothérapie première. Dans cet objectif, une évaluation initiale optimale en réunion de concertation pluridisciplinaire incluant des chirurgiens hépatiques et colorectaux est primordiale. La stratégie thérapeutique associe chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie hépatique et rectale dont l'ordre est guidé par le site le plus menaçant. Lorsque la résécabilité hépatique est difficile, une stratégie « liver first » associant chimiothérapie d'induction et chirurgie hépatique première est privilégiée. Dans le cas de métastases initialement non résécables, les progrès des associations de chimiothérapies et de thérapies ciblées permettent une résécabilité secondaire chez 30 % des patients (conversion), ce qui modifie nos pratiques et impose de réévaluer la résécabilité après chimiothérapie d'induction. Lorsque les métastases restent non résécables, un traitement de la tumeur primitive peut permettre de contrôler les symptômes pelviens qui ont un impact majeur sur la qualité de vie. La chirurgie rectale, la radiothérapie courte de cinq séances de 5 Gy, la chimioradiothérapie conformationnelle longue ou avec escalade de dose avec modulation d'intensité sont des options qui n'ont jamais été comparées et dont les avantages et inconvénients sont discutés dans cette revue.

The prognosis of patients with rectal cancer and synchronous liver metastasis has improved thanks to chemotherapy and rectal and liver surgery progresses. However, there is no consensus about optimal management and practices remain heterogeneous. A curative treatment may be considered for 20 to 30% of patients with complete resection of metastasis and primary tumor after induction chemotherapy. To this end, a primary optimal evaluation by a multidisciplinary board including hepatic and colorectal surgeons is crucial. The therapeutic strategy associates chemotherapy, radiotherapy, hepatic and rectal surgery. The most threatening site guides the sequence of treatments. If hepatic resectability is uncertain, a “liver first” strategy associating induction chemotherapy and hepatic surgery is preferred. In non-resectable metastatic cases, chemotherapies with targeted therapies might lead to secondary resection for 30% of patients (conversion). This has changed our practice and triggers reconsidering resectability after chemotherapy. When metastases remain non-resectable, additional treatment focusing on primary tumor should control pelvic symptoms otherwise hardly impacting quality of life. Rectal surgery, short-course radiotherapy (5 × 5 Gy), conformational long-course chemoradiotherapy or intensity-modulated radiation therapy with dose escalation are options discussed in this review.