Radiothérapie conformationnelle prostatique : quelles marges ?

RésuméLa scanographie de planification permet de segmenter la prostate (volume cible anatomoclinique) avec cependant une imprécision au niveau de l’apex et surtout l’impossibilité de visualiser le cancer intraprostatique. L’IRM permet une visualisation précise du contour prostatique et dans une certaine mesure de la tumeur intraprostatique (volume tumoral macroscopique). L’intégration des données d’IRM dans la scanographie reste néanmoins complexe. L’analyse des pièces de prostatectomie a permis par ailleurs de guider la définition d’un volume cible anatomoclinique au-delà de la capsule, en fonction de facteurs préthérapeutiques. En pratique, le volume cible anatomoclinique correspond : à la prostate seule pour les tumeurs de pronostic favorable ; à la prostate (+ marges de 0 à 5 mm, excluant le rectum) et aux vésicules séminales (limitées éventuellement à 2 cm de leur partie proximale) pour les tumeurs de risque intermédiaire ; à la prostate (+ marges de 5 mm) et aux vésicules séminales pour les tumeurs de haut risque. Le volume cible prévisionnel devrait se situer entre 5 mm et 10 mm selon les directions de l’espace en l’absence de guidage par l’image. Il pourrait être de 5 mm en cas de radiothérapie guidée par l’image. En situation adjuvante après prostatectomie, la définition du volume cible anatomoclinique doit suivre les recommandations édictées par les groupes coopérateurs. Il tient compte à la fois de l’analyse des séries de rechute locale après prostatectomie, mais également de l’analyse histologique spécifique de la pièce opératoire du patient. Le volume cible prévisionnel correspondant est de 6 à 8 mm.

The planning CT allows the delineation of the prostate (clinical target volume, CTV) but with an imprecision at the apex and the inability to visualize the intraprostatic cancer. MRI enables accurate visualization of the prostate outlines and in some extent the intraprostatic tumour (gross tumour volume [GTV]). The integration of MRI data within the CT remains still complex. Analysis of prostatectomy specimen has guided the definition of a CTV beyond the capsule, depending on pretreatment factors. In practice, the CTV can be defined as follows: prostate-only, for good prognosis tumours; prostate (+ 0 to 5 mm margins, excluding the rectum) and seminal vesicles (possibly limited to 2 cm of their proximal region) for intermediate-risk tumours; prostate (+ 5 mm margins) and seminal vesicles for high-risk tumours. The planning target volume (PTV) should be between 5 mm and 10 mm depending on the space directions, in the absence of image-guidance (IGRT). It could be reduced to 5 mm in case of IGRT. In the adjuvant setting after prostatectomy, the definition of the CTV should follow the recommendations from cooperative groups. It takes into account both the analysis of pattern of local recurrence after prostatectomy, but also the specific histological analysis of the surgical specimen of the patient. The corresponding PTV margin is 6 to 8 mm.