Irradiation hypofractionnée dans le cancer du sein : pour ou contre ?

RésuméL’augmentation régulière de l’incidence du cancer du sein et les contraintes liées à l’irradiation classique étalée sur cinq semaines ont fait tester plusieurs schémas d’irradiation mammaire hypofractionnée. Une étude pilote et trois essais randomisés en ont testé les différentes modalités. Le nombre de patientes incluses est important et les durées de suivi variaient de cinq à 12 ans. Les conclusions étaient similaires, avec une équivalence de taux de contrôle local et de toxicité par rapport au schéma classique. Trois modalités peuvent être donc utilisées, 42,5 Gy en 16 fractions et trois semaines, 40 Gy en 15 fractions et trois semaines et 41,6 Gy en 13 fractions et cinq semaines. Toutefois, ces essais comportaient des limitations, car ils ont inclus des patientes atteintes de cancer avec des facteurs histopronostiques favorables, qui ont été irradiées uniquement dans le sein et pour qui, quand il était indiqué, le complément d’irradiation du lit tumoral a été délivré en fractionnement classique. Par conséquent, ces schémas ne doivent être recommandés que pour des patientes candidates à une irradiation mammaire exclusive (sans les aires ganglionnaires), pour des tumeurs de grade I ou II et en l’absence de chimiothérapie. Si un complément d’irradiation du lit tumoral est délivré, celui-ci doit être effectué en fractionnement classique. Il est de plus indispensable d’éviter les hétérogénéités dosimétriques pouvant conduire à délivrer de fortes doses par fraction aux organes à risque, comme le poumon ou le cœur.

The continuous increase of breast cancer (BC) incidence, the logistic constraints of the protracted standard 5-week radiations regimen have led to test short hypofractionated whole breast radiation therapy schemes. Three prospective randomized trials and a pilot trial have been published. Large numbers of patients were included, with follow-up duration ranging from 5 to 12 years. The conclusions of these trials were similar, showing local control and toxicity equivalent to those of the standard regimen, and supporting the use of three schemes: 42.5 Gy/16 fractions/3 weeks, 40 Gy/15 fractions/3 weeks or 41.6 Gy/13 fractions/5 weeks. However, the patients in these trials had favourable prognostic factors, were treated to the breast only and the boost dose, when indicated, was delivered with a standard fractionation. Hypofractionated treatment can only be recommended in patients treated to the breast only, without nodal involvement, with grade < 3 tumours and who are not candidate to chemotherapy. If a boost is to be given, a standard fractionation should be used. Particular care should be taken to avoid heterogeneities leading to high fractional doses to organs at risk (lung and heart).