Place et techniques de radiothérapie dans le traitement des sarcomes des tissus mous de l'adulte

RésuméDans les sarcomes des tissus mous non métastatiques, l'exérèse chirurgicale élargie reste le traitement pivotal quelle que soit la localisation. L'évaluation de la qualité des marges est très importante. En cas d'exérèse marginale et a fortiori incomplète, une reprise chirurgicale devrait toujours être discutée avant tout traitement adjuvant au sein d'une équipe multidisciplinaire. De nombreuses études rétrospectives ainsi que deux études randomisées (une de radiothérapie externe et une de curiethérapie) ont montré que la radiothérapie adjuvante après chirurgie complète diminuait le risque de rechute locale dans les sarcomes des membres. Ainsi, l'association chirurgie et radiothérapie post- ou préopératoire fait partie du traitement standard, avec un taux de risque de rechute locale inférieur à 25 % et surtout un taux d'amputations très faible. Une étude randomisée a comparé la radiothérapie préopératoire à la radiothérapie postopératoire. Les résultats en termes de taux de contrôle local à cinq ans (93 et 92 %) sont équivalents. Si la morbidité postopératoire est plus importante en cas de radiothérapie préopératoire, les séquelles à distance du traitement sont plus importantes en cas d'irradiation postopératoire. Dans certains cas particuliers, et à condition que la chirurgie ait été planifiée et que les tranches de section soient saines, la radiothérapie peut être omise (tumeurs superficielles, taille inférieure à 5 cm, tumeurs de bas grade). Dans les sarcomes rétropéritonéaux, la radiothérapie semble améliorer le contrôle local mais avec un risque de toxicité digestive accru ; elle ne fait donc pas partie du traitement standard. Une étude randomisée serait souhaitable. Compte tenu de la rareté des sarcomes des tissus mous, ainsi que du risque de rechute locale mais également métastatique, une prise en charge multidisciplinaire dans des équipes entraînées est recommandée.

In soft tissue sarcoma, surgical resection remains the cornerstone of therapy for localized disease. Quality of margins is very important to evaluate. In case of marginal or incomplete resection, a new enlarged surgical resection should always be discussed before administration of any adjuvant treatments. Many retrospective studies and 2 randomized studies (one of adjuvant brachytherapy and one of external beam radiotherapy) have shown that adjuvant radiotherapy after complete surgery reduces significantly the risk of local recurrence in extremity soft tissue sarcomas. Combination of surgery and pre- or postoperative radiotherapy has therefore become the standard treatment with a local recurrence rate ≤ 25% and very few amputations. A recent randomized study has compared pre-op to postoperative radiotherapy. The results in terms of local control are similar in both arms (93 and 92% at 5 years) but the risk of early complications is higher in the preoperative arm and the risk of late sequela is higher in the postoperative arm. Surgical resection without radiotherapy may be considered after discussion at best within a multidisciplinary meeting, if surgical margins are considered satisfactory, in superficial, small tumours and low-grade. In retroperitoneal sarcomas, adjuvant radiotherapy is not a standard. It may decrease the risk of local recurrence but at the price of an increased gastro-intestinal toxicity. A randomized trial is warranted. Because of its rarity, and the risk of recurrence both local and metastatic, treatment should preferentially be discussed with a multimodality specialized approach.