Entwicklung und aktueller Stand der Epilepsiechirurgie

ZusammenfassungIn der Epilepsiebehandlung gewinnt die chirurgische Therapie zunehmend an Bedeutung. Dies ist einerseits Folge der beträchtlichen Verbesserung der strukturellen und funktionellen Bildgebung und der elektrophysiologischen Ableitetechnik, inklusive der EEG Langzeit-Aufzeichnungen; zum Anderen wird die Pathophysiologie der Epilepsieformen, die der Epilepsiechirurgie zugänglich sind, besser verstanden und die chirurgischen Techniken haben sich verfeinert. Heute ist bereits vor der Empfehlung einer epilepsiechirurgischen Maßnahme eine verlässliche Prognosestellung möglich, basierend auf den weltweit gesammelten Daten hinsichtlich Auswahlkriterien und Outcome-Daten. Die sorgfältige prächirurgische Evaluierung der Kandidaten für einen epilepsiechirurgischen Eingriff ist noch immer der wichtigste Schritt hierbei. Eine große Zahl von Patienten kann heute ohne Anwendung invasiver Ableiteverfahren erfolgreich chirurgisch behandelt werden, was eine verbesserte Kosten-Nutzen-Relation bedingt und die vermehrte Nutzung der Epilepsiechirurgie in Ländern ermöglicht, deren Ressourcen limitiert sind. Dennoch sind invasive Untersuchungen z.B. bei MRT-negativen, extratemporalen Epilepsien nach wie vor notwendig. Intraoperativ sind im Wesentlichen drei Strategien hilfreich, um das Ausmaß der Resektion zu bestimmen: 1. Intraoperative EEG-Ableitung und Stimulationsverfahren (inklusive evozierter Potentiale), 2. Durchführung des Eingriffs in Lokalanästhesie bei wachem Patienten, im Falle einer Resektion innerhalb oder nahe eines funktionell hochwertigen („eloquenten“) Areals und 3. intraoperative MR-Bildgebung, vor allem zur objektiven Kontrolle der Vollständigkeit der geplanten Resektion.Hier soll ein Überblick aktueller Outcome-Daten der verschiedenen epilepsiechirgischen Verfahren gegeben werden. Zukünftige Behandlungsszenarien, z.B. die Radiochirurgie, werden kritisch gewürdigt. Einige palliative Verfahren, wie die Callosotomie bei Patienten, die nicht resektiv behandelt werden können, werden kurz charakterisiert. Die Wichtigkeit von Qualitätskontrolle sowie multidiziplinärer und weltweiter Kooperation wird betont.

Epilepsy surgery is playing an increasingly important role. In one part this is due to the considerable improvement in structural and functional imaging and electrophysiological techniques, including EEG long-term monitoring. The other reasons are a better understanding of the pathophysiology of those epileptic disorders, which are amenable to surgery, and refinements in surgical techniques. Today reasonably reliable prognosis can be made prior to the recommendation of surgery based on worldwide collected inclusion and outcome data.Careful and knowledgeable presurgical evaluation of candidates of epilepsy surgery still remains the most important step. Today a considerable number of patients can undergo successful surgery without invasive intracranial presurgical procedures, resulting in an improved cost-effectiveness and in a growing utilization of epilepsy surgery in countries with limited resources. However, for extratemporal MRI-negative epilepsies invasive examinations are necessary.Intraoperatively three main approaches help to tailor resective epilepsy surgery. (i) Intraoperative recording and stimulation (including evoked potentials), (ii) brain surgery in local anesthesia with the patient awake if surgery in or close to “eloquent” cortex is necessary, and (iii) intraoperative MRI control, mainly to assure radical resection of the intended structures.An overview of the presently published outcome figures of various epilepsy surgeries is attempted. Possible future scenarios, including radiosurgery, are critically discussed. Some palliative procedures, such as corpus callosotomy, for certain patients not amenable for curative resective epilepsy surgery are briefly dealt with. Quality-control and multidisciplinary and world-wide collaboration are emphasized.