Prise en charge nutritionnelle en réanimation : choc septique

RésuméL’agression qui conduit le patient en réanimation s’accompagne souvent d’un hypercatabolisme qui, avec l’inflammation et l’immobilisation, va contribuer à une déplétion de la masse maigre, en particulier de la masse musculaire. Une dette en énergie se constitue au cours de la première semaine de réanimation ; son importance est associée à un accroissement de la morbidité surtout infectieuse. En réanimation, le recours à une nutrition artificielle est indispensable lorsque le patient ne peut couvrir ses besoins nutritionnels par l’alimentation orale dans les 72 heures suivant l’admission. La nutrition entérale (NE) doit être le premier choix et celle-ci doit être débutée, en l’absence de contre-indication, dans les 24 premières heures suivant l’admission. Le débit de NE doit être augmenté progressivement afin de parvenir si possible dans les 48 heures à la cible énergétique (20–25 kcal/kg/j) ; la cible protéique est comprise entre 1,2 et 1,5 g/kg/j. Cependant, l’intolérance digestive est fréquente. Dans ce cas, l’utilisation de prokinétiques est à envisager. Lorsque les apports entéraux deviennent insuffisants, l’utilisation d’une NE en site jéjunal ou d’une nutrition parentérale complémentaire peuvent s’avérer nécessaire, cette dernière pouvant s’associer à une amélioration du devenir clinique. Si une dénutrition préexiste, le risque de syndrome de renutrition inappropriée est élevé. Tout trouble hydro-électrolytique doit être corrigé avant l’initiation de la nutrition artificielle. Le débit de NE doit être augmenté lentement sous surveillance biologique rapprochée, en particulier de la kaliémie, de la natrémie et la phosphorémie. L’apport de vitamines et d’oligo-éléments est indispensable. En revanche, l’immunonutrition entérale n’a pas fait la preuve de son utilité. La nutrition artificielle fait partie intégrante de la prise en charge du patient de réanimation au même titre que la ventilation et l’hémodynamique. Une surveillance spécifique est indispensable pour prévenir tout risque de sur- ou sous-nutrition et optimiser le devenir clinique.

Major stress such as severe trauma, infection or postoperative state, is frequently associated with increased catabolism and energy expenditure. These contribute to fat-free mass loss. The increase of energy debt in the first week of intensive care unit (ICU) stay is associated with an increase in infectious complications and length of mechanical ventilation and ICU stay. When oral intake is insufficient to cover nutritional needs after the three first days of ICU stay, enteral nutrition (EN) is the first choice and should be started within 24 hours. The volume of daily EN should be gradually increased to reach the target within 48 hours (20–25 kcal/kg/day). Protein provision must be 1.2–1.5 g/kg/day. However, enteral feeding could be poorly tolerated by ICU patients due to impaired gastrointestinal motility. In case of gastroparesis, prokinetics can be administered according to previously established protocol. Nevertheless, the use of supplemental parenteral nutrition (PN) or jejunal EN could be necessary in case of failure or insufficient gastric EN. In the ICU, enteral immunonutrition is not indicated because of the absence of additional benefits. Undernutrition prior to admission is likely to worsen during the ICU stay. In case of preexisting undernutrition, the risk of refeeding syndrome is high. EN must be increased very cautiously under tight monitoring of plasma electrolytes, including phosphates, potassium, sodium, calcium, and magnesium. An electrolyte supplementation is warranted in case of plasma deficiencies, along with vitamins and trace elements. Nutrition support is taking part of the management of the ICU patient, as ventilation and hemodynamics. Specific nutritional monitoring is essential to prevent any risk of over- or undernutrition, and to optimize clinical outcome.