Nutrition des traumatisés crâniens graves

RésuméLe traumatisé grave et en particulier le traumatisé crânien grave est soumis à une agression aux conséquences systémiques affectant toutes les grandes fonctions. L’augmentation de la dépense énergétique (DE), même si elle est modulée par les différentes thérapeutiques employées, est couverte par une néoglucogenèse d’origine surtout musculaire. Une érosion progressive des réserves protéiques va aboutir à un état de dénutrition aigu, qui aggrave l’immunodépression induite par le traumatisme et fait le lit de l’infection. La nutrition artificielle peut limiter ce processus ; débutée par voie gastrique, elle est guidée par un protocole de service. La gastroparésie est fréquente et constitue une source d’échec. Elle devra être rapidement identifiée, afin d’éviter que ne s’installe un déficit calorique trop important, préjudiciable au patient. La mise en place d’une sonde nasojéjunale ou, à défaut, d’une nutrition parentérale doivent alors être discutées, afin de couvrir les besoins nutritionnels. Ceux-ci correspondent à environ 20–25 kcal/kg par jour à la phase initiale et jusqu’à 30 kcal/kg par jour lors de période de récupération. Des états septiques ou une agitation, voire des crises neurovégétatives, peuvent les majorer. Des formules de calculs ou une calorimétrie peuvent permettre de les affiner dans des situations complexes. Malgré l’intensité du catabolisme musculaire, l’apport protéique reste limité à environ 1,5 g/kg par jour. En outre, une déplétion touchant la glutamine, certaines vitamines et certains oligo-éléments, dont le sélénium, est fréquente. La supplémentation de glutamine associée à du sélénium a pour effet principal de réduire la morbidité infectieuse et elle devra être administrée à une posologie suffisante. Enfin, un contrôle glycémique adéquat est fondamental, afin de limiter l’agression cérébrale secondaire.

Traumatic injury and severe brain injuries in particular, have systemic consequences affecting all major functions. As energy expenditure increases, energy needs are covered by gluconeogenesis from muscle protein even if they are modulated by the use of different drugs. A gradual erosion of protein reserves results in an acute state of malnutrition exacerbating the immunosuppression induced by trauma, and facilitates infection. Artificial nutrition may limit this process. Gastric feeding route should be initiated early and guided by a written protocol. Gastroparesis being one of the main causes of failure of this route, it must be quickly identified, before calorie deficit harms patients. Nasojejunal tube or parenteral nutrition must be then considered in order to cover nutritional requirements which correspond to about 20–25 kcal/kg per day during the initial phase, and up to 30 kcal/kg per day during the recovery period. Sepsis, agitation or autonomic dysfunction syndromes may increase nutritional requirements. Their evaluation can be improved by mathematical formulas or calorimetry in complex situations (obesity…). Despite the intensity of muscle catabolism, protein intake should be approximately 1.5 g/kg per day. Furthermore, trauma is associated with depletion of glutamine, some vitamins and trace elements including selenium. Supplementation of glutamine reduces infectious morbidity. It must be given at a sufficient dosage and may be associated with selenium. Finally, an adequate glycemic control is essential to avoid brain damage.