Prise en charge nutritionnelle périopératoire du patient obèse

RésuméLes recommandations nutritionnelles périopératoires du sujet obèse présentées dans ce texte tentent de tenir compte des données de la littérature suivantes et de leur possibilité de mise en pratique. On constate que le sujet obèse est faussement considéré comme à haut risque opératoire ou à risque de mortalité en réanimation. L’obésité commune est, au contraire, associée à une diminution du risque de mortalité postopératoire. Aussi la perte de poids avant chirurgie est un facteur de risque de complications postopératoires chez le sujet obèse comme chez le sujet de poids normal. Du fait de carences vitaminiques plus fréquentes (vitamines B1, B12, B9, A, C, D et E) et d’une possible sarcopénie, ils sont potentiellement dénutris. Avant et après chirurgie, il convient d’être particulièrement attentif au déficit en vitamine B1 qui peut être majoré après chirurgie viscérale, de même que le déficit en vitamine B12. Le déficit en fer est également plus fréquent. Il est important d’éviter tout régime restrictif chez le sujet obèse âgé avant chirurgie quelle qu’elle soit, en raison de la fréquence de la sarcopénie dans cette population. Chez le sujet obèse, les besoins en énergie et en protéines sont difficiles à établir. Les besoins en protéine devraient théoriquement être indexés sur la masse maigre. Il est recommandé d’utiliser un poids normalisé pour un IMC théorique de 25 à 30 kg/m2. La perte de masse maigre est un problème considérable chez le sujet obèse durant la période postopératoire. L’objectif principal de la nutrition des obèses est donc de freiner le catabolisme protéique et d’assurer l’équilibre de la balance protidique.

Recommendations for perioperative nutrition in obese subjects require considering the following evidences. Obesity has long been falsely considered a risk factor for poor outcomes from a variety of surgical procedures, yet recent studies of critically and chronically ill patients suggest that overweight and obese patients may paradoxically have better outcomes than normal weight patients. Preoperative weight loss should be considered as a risk factor of postoperative complications in obese subjects as in normal weight patients. Obese patients could be malnourished because of vitamin deficiencies and of sarcopenia. The prevalence of vitamin deficiencies in the morbidly obese population prior to surgery is high, especially for vitamins B1, B12, B9, A, C, D and E. Standard of care should include perioperative thiamine replacement, especially in case of prolonged vomiting. Vitamin B12 deficiency could appear fast after gastric or ileal surgery, and iron deficiency is more frequent. Low caloric diet is not recommended in obese subjects before surgery, especially for the elderly, because of the frequent sarcopenia in this population. Energy and protein recommendations are not easy to be determined in obese subjects. Recommended allowance for protein should be defined according of the fat free mass, which is not easy to evaluate in clinical practice. So it is recommended to use a normalized weigh for a theoretic BMI between 25 and 30 kg/m2. The loss of muscle mass can be very fast in the postoperative period in these subjects. The nutritional objective of care is to preserve skeletal muscle mass and to enhance the protein balance.