Nutrition artificielle : initier, poursuivre, arrêter. Repères éthiques

RésuméLes équipes soignantes, compétentes dans les techniques de nutrition entérale ou parentérale, sont fréquemment sollicitées pour des situations cliniques dans lesquelles se pose la question de l’indication d’une nutrition artificielle. La décision peut porter sur la mise en œuvre, l’abstention, la limitation ou l’arrêt de ces thérapeutiques de suppléance de fonctions vitales. Dans ces situations d’incertitude sur la détermination du bien, du non souhaitable, voire du délétère, il nous semble important de proposer des repères généraux pour construire la décision. Notre intention n’est pas d’ériger des critères ou des arbres décisionnels correspondant aux diverses situations cliniques rencontrées. Ces critères, souvent techniques, peuvent être retrouvés dans d’autres publications. Ils ont leur propre pertinence. Notre visée est plutôt de proposer des axes de réflexion afin de construire une délibération adaptée à la situation. La méthode décisionnelle que nous allons exposer valorise en effet le temps délibératif comme possibilité de co-construction d’une décision en interaction avec la personne malade, son entourage et les équipes soignantes. Dans cette optique, six processus sont présentés : (1) la création d’un espace de délibération ; (2) une approche globale de la personne malade en intégrant tous les éléments contextuels ; (3) un travail sur les représentations et les significations associées à l’alimentation et à la nutrition ; (4) une attention à la temporalité de chaque acteur ; (5) la promotion, s’il le souhaite et le peut, de l’autodétermination du patient et (6) une évaluation des conséquences de la décision et une relecture du parcours décisionnel. En ne se limitant pas à une prestation d’expertise technique et en contribuant à créer un espace de délibération collectif, les équipes soignantes, compétentes en nutrition artificielle, maintiendraient, dans les institutions de soin, une vigilance éthique.

Medical staffs that are competent in the techniques of enteral or parenteral nutrition are frequently called upon for clinical situations in which the indication of artificial nutrition is questionable. The decision may relate to the implementation, limitation or discontinuation of this therapeutics in substitution of vital functions. In such situations of uncertainty on the determination of the goodness, the non-desirability, or even the harmfulness of nutritional support, it seems important to offer general guidelines for making the decision. Our intention is not to give decisional criteria corresponding to various clinical situations encountered. These criteria, often technical, can be found in other publications. They have their own relevance. Our goal is rather to suggest lines of thought to construct a resolution adapted to the situation. The decision method we expose highlights the deliberation as a possibility to co-construct a decision in interacting with the patient, his/her relatives and nursing staffs. In this context, six processes are presented: (1) the creation of a deliberative; (2) a comprehensive approach of the patient, integrating all the contextual elements; (3) work on the representations and meanings related to food and nutrition; (4) attention to the temporality of each actor; (5) the promotion, if they wish and can, of patient self-determination and (6) an assessment of the consequences of the decision and a replay of the decisional approach. In not only providing technical expertise and in helping to create a joint deliberative space, health care teams, expert in nutritional support, would maintain an ethical vigilance in institutions.