Place de la calorimétrie indirecte et des formules estimant la dépense énergétique des malades de réanimation

RésuméLe métabolisme énergétique des patients de réanimation varie en fonction du motif d’admission, de sa gravité, de son état nutritionnel antérieur et de ses comorbidités. Il évolue aussi au cours du temps et à la faveur des thérapeutiques entreprises. Il est donc difficile d’estimer à un moment déterminé, les besoins caloriques réels d’un patient de réanimation. Cependant, cette évaluation est importante car un déficit calorique cumulé trop important, au-delà de 10 000 kcal, est associé avec une augmentation du risque de complications, surtout de complications infectieuses. Mais l’hypernutrition peut être, elle-aussi, source de complications. Pour déterminer la dépense énergétique des malades de réanimation, des formules de calcul ont été développées ou modifiées. Certaines ne prennent en compte que des paramètres anthropométriques, et sont dérivées, peu ou prou, de l’équation de Harris et Benedict. D’autres utilisent des données spécifiques, en particulier respiratoires, et ne sont utilisables que chez des patients sous ventilation mécanique. Finalement, la calorimétrie indirecte reste la méthode de référence et la méthode la plus fiable pour estimer la dépense énergétique d’une malade donné à un moment particulier. Elle permet surtout de mesurer cette dépense énergétique dans des conditions extrêmes ou complexes, pour lesquelles les formules ne sont pas valides, comme chez l’obèse morbide, en phase de réhabilitation « post-réanimatoire », ou en cas de recours à de nouvelles thérapeutiques. La calorimétrie indirecte garde quelques limites essentiellement méthodologiques. Et les recommandations actuelles concernant les apports caloriques aux malades de réanimation (20–30 kcal/kg par jour) sont probablement adaptées dans plus de 75 % des cas sans risque majeur de sous-nutrition..

Energy expenditure in critically ill patients is variable according to initial injury, severity, nutritional status and comorbidities. Hypermetabolism progressively increases over the first week following the onset of sepsis. And many other determinants of energy expenditure (pharmacotherapy, mechanical ventilation, nutrition) are described. It is very difficult to estimate energy expenditure daily in critically ill patients. Of importance, a cumulative negative caloric balance of more than 10 000 kcal is associated with a worsened outcome in severely ill patients. And overfeeding could also affect outcome in intensive care units. Predictive equations for estimating energy requirements were developed with anthropometric parameters, like Harris-Benedict equation, or with specific or ventilatory parameters, like Ireton-Jones equation. Finally, indirect calorimetry is considered to be the gold standard for determining energy expenditure in individuals. It could be used for “extreme” situations like in morbidly obese, in post-injury period, or with new therapeutics. However, complex access to indirect calorimetry restricts its use. International guidelines (caloric requirements between 20–30 kcal/kg BW per day) could be applied in 75 % of our patients.