Mise en œuvre de la nutrition entérale précoce en réanimation : pourquoi et à quel prix ?

RésuméLes conséquences métaboliques de l’agression exposent l’organisme à des carences spécifiques en nutriments, liées à des besoins majorés lors de la phase aiguë. La nutrition entérale doit être préférée à la parentérale car elle préserve l’intégrité de l’intestin et ses fonctions immunitaires, elle diminue également la fréquence des épisodes infectieux. Les antioxydants, les acides aminés conditionnellement essentiels (glutamine, cystéine) sont des substrats préférentiels utilisés à la phase aiguë qu’il faut fournir le plus tôt possible. La nutrition entérale précoce (NEP) permet d’apporter les substrats nécessaires pour le maintien de l’intégrité du grêle qui joue un rôle clef dans l’adaptation de la réaction inflammatoire. Ses nombreux avantages métaboliques et cliniques ne doivent pas faire oublier les limites et les exigences de cette méthode qui s’inscrit dans la prise en charge globale du patient de réanimation. Son succès et sa fiabilité reposent sur le respect des procédures de soins et de surveillance. En réanimation, le stress, les drogues utilisées (sédatifs, analgésiques) sont des causes favorisant la gastroparésie et l’iléus. La NEP nécessite, outre la vigilance apportée aux soins nutritionnels, une utilisation raisonnée des prokinétiques, de l’analgésie et de la sédation par des algorithmes décisionnels afin de diminuer le risque de pneumopathie sous ventilateur (PAV). La NEP devient alors un vecteur d’amélioration de la qualité des soins en réanimation. Chez les patients les plus difficiles, le recours pragmatique à une nutrition combinée (complément parentéral) permet d’éviter le risque de déficit en apports caloriques et azotés.

Advances in the understanding of the pathophysiology of stress explain the risk of specific nutrients deficiency because of the changes in metabolic patterns during the acute phase. The advantages of early enteral nutrition (EEN) over other modalities of nutrition (parenteral nutrition or delayed enteral nutrition) are widely acknowledged. More physiological, EEN preserves the gut integrity, its immune function and reduces infectious complication rate. Antioxidants, conditionally essential amino-acids (glutamine, cysteine) seem to be useful during the acute phase. EEN is the way to provide nutrients to the gut, which plays a key role in inflammation homeostasis. Despite the potential benefits of EEN, limits and requirements due to particular conditions in intensive care must be kept in mind. To be successful and safe, EEN must be integrated in the healthcare process. Stress, use of sedative agents and opioids, impair the gastric emptying and intestinal motility. The quality of nutritional care, the rational use of prokinetics, algorithm based sedation and analgesia, must be combined to prevent the risk of ventilator-associated pneumonia. EEN becomes a goal for improving quality in critical care. In high risk patients, EEN combined with parenteral nutrition (PN) allows to avoid underfeeding.