Organisation et financement de la réadaptation en France. Vers un « pacs » entre cure et care ?

La fragmentation des enveloppes financières entre sanitaire et social s'est conjuguée à la difficulté pour les politiques publiques de définir un modèle de solidarité couvrant les soins, la prise en charge de la perte d'autonomie et celle des difficultés sociales, dans un contexte d'ajustement brutal des dépenses de santé. Le principe de concurrence encadrée inhérent à la nouvelle gestion publique a imposé la tarification à l'activité dans les hôpitaux tandis que la tarification à la ressource se développe dans le secteur médicosocial. À cette fragmentation des financements s'est ajoutée celle des niveaux stratégiques avec les lois de décentralisation. La vulnérabilité des structures à ce type de financement entraîne l'éviction des « mauvais risques » et aggrave les inégalités d'accès aux soins tout en s'opposant de fait aux comportements coopératifs prescrits par les textes. Ils mettent ainsi en danger un dispositif de réadaptation médicale qui devrait se déployer dans un continuum intégré en soins de ville, dans les services aigus, les SSR, leurs alternatives et dans le secteur médicosocial. Une redéfinition de l'organisation et du financement de la réadaptation doit s'appuyer sur un cadre renouvelé de solidarité et une gouvernance qui permette jusqu'au niveau microéconomique l'articulation décloisonnée des soins, de l'accompagnement de la perte d'autonomie et des diverses vulnérabilités.