Insuffisances hépatiques aiguës sévères d’origine toxique : prise en charge étiologique et symptomatique

RésuméDe nombreuses substances, médicamenteuses ou non, peuvent être responsables d’hépatite aiguë. Cependant, l’origine toxique, hormis lorsqu’elle est évidente, est un diagnostic d’élimination. Les causes les plus fréquentes, notamment virales, doivent être recherchées en premier. Les hépatites médicamenteuses les plus fréquentes sont dues au paracétamol, aux antibiotiques, aux antiépileptiques et aux antituberculeux. L’évaluation de la gravité de l’atteinte hépatique est primordiale. Elle repose sur des critères cliniques et biologiques. L’insuffisance hépatique aiguë est définie par une diminution du facteur V respectivement supérieur à 50 % pour les formes modérées et inférieur à 50 % pour les formes sévères. L’examen neurologique doit être minutieux à la recherche de signes d’encéphalopathie pouvant être frustes initialement. Selon la classification française, l’hépatite fulminante est définie par l’apparition d’une encéphalopathie dans les deux premières semaines ou subfulminante lorsqu’il apparaît entre la deuxième et la 12e semaine après le début de l’ictère. L’administration, même tardive, de N-acétylcystéine dans des intoxications au paracétamol avec ou sans hépatite est fondamentale. De même, dans les insuffisances hépatiques aiguës non dues au paracétamol, mais présentant une encéphalopathie grade I ou II, l’administration de N-acétylcystéine a montré une amélioration de la survie sans transplantation. Le transfert du patient vers un centre spécialisé doit être discuté devant toute hépatite toxique et doit être systématique en cas d’insuffisance hépatique associée. Il ne faut pas attendre les critères de transplantation pour transférer le patient.

Many substances, drugs or not, can be responsible for acute hepatitis. Nevertheless, toxic etiology, except when that is obvious like in acetaminophen overdose, is a diagnosis of elimination. Major causes, in particular viral etiologies, must be ruled out. Acetaminophen, antibiotics, antiepileptics and antituberculous drugs are the first causes of drug-induced liver injury. Severity assessment of the acute hepatitis is critical. Acute liver failure (ALF) is defined by the factor V, respectively more than 50% for the mild ALF and less than 50% for the severe ALF. Neurological examination must be extensive to the search for encephalopathy signs. According to the French classification, fulminant hepatitis is defined by the presence of an encephalopathy in the two first weeks and subfulminant between the second and 12th week after the advent of the jaundice. During acetaminophen overdose, with or without hepatitis or ALF, intravenous N-acetylcysteine must be administered as soon as possible. In the non-acetaminophen related ALF, N-acetylcysteine improves transplantation-free survival. Referral and assessment in a liver transplantation unit should be discussed as soon as possible.