Hypothermie thérapeutique en traumatologie crânienne grave

RésuméL’hypothermie thérapeutique (HT) est désormais un standard de soins dans la réanimation du post-arrêt cardiaque dans une stratégie de neuroprotection. En traumatologie crânienne grave, les principales études cliniques évaluant l’HT n’ont pas montré d’amélioration du devenir neurologique ou de la mortalité des patients traités par hypothermie. Le rationnel pour l’utilisation de cette thérapeutique reste pourtant élevé avec de nombreuses preuves expérimentales en sa faveur. Ainsi, l’absence de bénéfice de l’usage systématique précoce de l’HT chez les patients après un traumatisme crânien grave ne doit pas remettre en cause cette technique qui reste un traitement de deuxième intention pour l’hypertension intracrânienne (HTIC). Dans la majorité des études en effet, l’HT diminue la pression intracrânienne. Les modalités pratiques de mise en place de l’HT conditionnent son succès et font appel à une induction par refroidissement de surface ou intravasculaire jusqu’à la température cible de 35 °C, au maintien de l’HT pour une durée supérieure à 48 heures et à un réchauffement après la phase d’HTIC de l’ordre de 0,5 à 1 °C/j. Au-delà du traitement de l’HTIC, la maîtrise des moyens de refroidissement des patients reste fondamentale en neuroréanimation pour limiter les épisodes délétères d’hyperthermie chez le patient cérébrolésé. L’objectif de cette mise au point est d’aborder la balance bénéfice/risque et les aspects pratiques de la réalisation de l’HT en traumatologie crânienne grave.

Therapeutic hypothermia (TH) is considered a standard of care in the post-resuscitation phase of cardiac arrest. In experimental models of traumatic brain injury (TBI), TH was found to have neuroprotective properties. However, TH failed to demonstrate beneficial effects on neurological outcome in patients with TBI. The absence of benefits of TH uniformly applied in TBI patients should not question the use of TH as a second-tier therapy to treat elevated intracranial pressure. The management of all the practical aspects of TH is a key factor to avoid side effects and to optimize the potential benefit of TH in the treatment of intracranial hypertension. Induction of TH can be achieved with external surface cooling or with intra-vascular devices. The therapeutic target should be set at a 35 °C using brain temperature as reference, and should be maintained at least during 48 hours and ideally over the entire period of elevated intracranial pressure. The control of the rewarming phase is crucial to avoid temperature overshooting and should not exceed 1 °C/day. Besides its use in the management of intracranial hypertension, therapeutic cooling is also essential to treat hyperthermia in brain-injured patients. In this review, we will discuss the benefit-risk balance and practical aspects of therapeutic temperature management in TBI patients.