Indications et utilisation des curares en réanimation

RésuméBien qu’un certain nombre de questions reste encore sans réponse, des recommandations concernant l’utilisation des curares en réanimation peuvent être formulées. L’utilisation d’un curare lors de la réalisation de gestes diagnostiques ou thérapeutiques de courte durée pourrait limiter les conséquences hémodynamiques d’un approfondissement transitoire de la sédation. Il est alors impératif dans cette situation de vérifier qu’une ventilation en mode contrôlé est bien instaurée le temps de la curarisation. Chez les patients en syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), une curarisation profonde (deux réponses au train de quatre au sourcilier) au cours des 48 premières heures de prise en charge est bénéfique en terme d’oxygénation systémique, y compris chez les patients déjà adaptés à leur ventilateur. Le cisatracurium, en raison de ses propriétés pharmacocinétiques, est la molécule à utiliser dans ce contexte. Le monitorage de la curarisation par train de quatre au sourcilier (ou éventuellement à l’adducteur du pouce) doit être systématique et régulier. Une décurarisation quotidienne, lorsqu’elle est possible d’un point de vue médical, permet de s’assurer d’une profondeur suffisante de la sédation sous-jacente. Chez les patients traumatisés crâniens graves, une curarisation peut s’envisager en cas d’adaptation difficile des patients à leurs ventilateurs ou d’incapacité à maintenir ces patients en normothermie, voire à les mettre transitoirement en hypothermie modérée. Aucune donnée ne permet néanmoins de rationaliser ces indications dans ce contexte particulier.

Although many questions are still debated, some recommendations can be formulated regarding the use of neuromuscular blocking agents in the ICU. A transient curarization can be used during brief diagnostic or therapeutic procedures in order to avoid haemodynamic consequences of deep sedation. A volume controlled ventilation has to be used during the procedure. In ARDS patients, a prolonged curarization of 48 h or more is beneficial regarding systemic oxygenation, even in patients well adapted to their ventilator. The use of cisatracurium should be recommended in this context. The depth of curarization has to be checked by using a train of four stimulation at the corugator supercilii with an endpoint of 2/4 responses. A recovery from curarization should be daily envisaged if possible, in order to check the depth of the underlying sedation. In brain injured patients, a curarization can be envisaged if adaptation to the ventilator remains difficult or if normothermia or moderate hypothermia, if indicated, cannot be obtained. However, these attitudes are not based on specific data at the present time.