Quelle sédation pour la prévention et le traitement de l'agression cérébrale secondaire ?

RésuméLes indications et les modalités de la sédation et de la curarisation sont de prévenir les agressions cérébrales secondaires. Les objectifs de cette sédation sont la prévention des poussées d'hypertension intracrânienne, et des troubles systémiques. Dans le cadre de l'emploi de produits sédatif et analgésique doit respecter le couplage consommation par débit sanguin cérébral/consommation cérébrale en oxygène, tout en préservant la pression de perfusion cérébrale et en diminuant la pression intracrânienne. Il doit avoir une action analgésique, myorelaxante et une durée d'action courte et prévisible. L'agent de sédation idéal ayant toutes ces propriétés n'existe pas. Seule une combinaison de différentes classes pharmacologiques peut permettre d'approcher ces objectifs. Les benzodiazépines sont les agents les plus utilisés, dans la quasi-totalité des cas, elles sont associées à un agent analgésique : morphinique ou kétamine. Les morphiniques qui n'entraînent pas de modifications de l'hémodynamique cérébrale, si la pression artérielle est maintenue, peuvent constituer le choix de base de l'agent analgésique. La kétamine, d'utilisation longtemps controversée, a pour principal avantage de maintenir l'état hémodynamique. Elle s'est avérée sans effet secondaire sur l'hémodynamique cérébrale lorsqu'elle est utilisée en association avec le propofol ou le midazolam. Les barbituriques ne sont plus utilisés comme agent sédatif au long court compte tenu de leurs effets délétères au niveau hémodynamique et immunitaire. Leur utilisation reste préconisée dans les cas d'hypertension intracrânienne réfractaire. Le propofol reste l'agent de sédation idéal par son action de courte durée. Son utilisation peut être préconisée pour des sédations de courte durée en association ou non à un morphinique. L'emploi de curare doit être restreint, son utilisation reste limitée aux poussées d'hypertension intracrânienne réfractaires aux thérapeutiques habituelles et survenant durant les stimulations. Le meilleur niveau de sédation est celui qui évite les poussées d'hypertension intracrânienne et préserve le patient des troubles systémiques. On doit éviter les sédations trop profondes susceptibles d'accroître la morbidité par le biais d'une augmentation de la durée de ventilation mécanique. L'arrêt de la sédation doit être discuté chaque jour, si le patient est stabilisé.

The aim of sedation and analgesia is to prevent secondary brain insult. The goals of sedation are the prevention and treatment of intracranial hypertension and systemic disorders. In such situation, the use of sedative and analgesic therapy should respect the rate of cerebral blood flow/cerebral oxygen consumption coupling while preserving cerebral perfusion pressure and decreasing the intracranial pressure. This treatment should have an analgesic and myorelaxing action with short and predictable time of action. The optimal agent with all these characteristics does not exist, but the combination of several pharmacological compounds may reach this goal. Benzodiazepines are the most frequently agents used. In most of cases they are associated with analgesics like opioids or ketamine. Opioids are the basis of analgesia because they do not produce brain haemodynamic alterations if arterial pressure is maintained. Ketamine, which use in this indication is matter of debate, has the advantage to maintain haemodynamics. Ketamine has no side effects on brain haemodynamics when used in combination with propofol or midazolam. Because of their side effects on haemodynamics and immune response, barbituric are no longer used as long term sedative agents. However, they are still recommended in cases of refractory intracranial hypertension. Propofol remains the optimal sedative agent because of its short duration action although its use is restricted because it is an expensive drug. Its use is recommended for short time sedation with or without opioids. The use of neuromuscular blockers should be focused on the patients with an intracranial hypertension refractory to standard treatment. The presence of brain damage in patients makes difficult to assess the level of sedation. One should avoid over sedation, which increases morbidity by prolongation of the duration of mechanical ventilation.