Comment optimiser l'utilisation des cathéters veineux centraux en réanimation ?

RésuméObjectif. – Le cathétérisme veineux central (CVC) est devenu un geste banal en réanimation. Ce n'est cependant pas un geste anodin puisque 15 % des patients qui en bénéficient vont développer une complication mécanique, thrombotique ou infectieuse. Le rapport bénéfice/risque du cathétérisme veineux central semble toutefois pouvoir être amélioré.Source des données. – Ce travail est une synthèse de la littérature effectuée par les auteurs et discutée en atelier avec un groupe de réanimateurs. Le moteur de recherche Pubmed a été utilisé avec comme mots clés : « catheterization, central venous, peripheral, adverse effects » ; puis « thrombosis, phlebitis, thrombophlebitis, jugular vein, femoral vein, subclavian vein, pneumothorax, hemothorax, extravasation of diagnostic and therapeutic materials ».Synthèse des travaux. – Le rapport bénéfice/risque du cathétérisme central, par rapport au cathétérisme périphérique, reste très mal évalué dans la littérature. Certaines situations sont cependant maintenant codifiées (arrêt cardiaque, remplissage vasculaire rapide, nutrition parentérale), et d'autres doivent donner lieu à une évaluation médico-infirmière quotidienne (« impossibilité » d'accès veineux périphérique, monitorage du remplissage, produits irritants veineux) pour déterminer la meilleure option. Lorsqu'une voie veineuse centrale s'avère indispensable, l'optimisation du rapport bénéfice/risque doit porter sur le choix approprié du site d'insertion, l'utilisation éventuelle du repérage par échographie-Doppler, les conditions qui doivent conduire l'opérateur à « passer la main » et la durée du cathétérisme.Conclusion. – Une meilleure évaluation du rapport bénéfice/risque des voies centrales par rapport aux voies périphériques est nécessaire pour élaborer une véritable stratégie de prise en charge des patients de réanimation en termes d'abord veineux. Si le CVC est indispensable, la littérature récente est mieux fournie pour optimiser les options et peut conduire à un algorithme d'aide à la décision.

Objective. – Central venous catheter (CVC) insertion is routinely performed in critically ill patients but causes mechanical, thrombotic, or infectious adverse events in 15% of cases. It should be possible to improve the benefit/risk ratio of central venous catheterization in intensive care unit.Data source. – We searched Pubmed using the terms: “catheterization, central venous, peripheral, adverse effects”; then “thrombosis, phlebitis, thrombophlebitis, jugular vein, femoral vein, subclavian vein, pneumothorax, haemothorax, extravasation of diagnostic and therapeutic materials”. We then discuss this with a panel of intensivists in a workshop.Data synthesis. – Few data are available on the risk/benefit ratio of central vs. peripheral venous catheterization. In some cases (cardiac arrest, rapid fluid loading, parenteral nutrition) the choice is based on clear recommendations. In others (irritating drugs, pressure monitoring, peripheral access failure), the choice depends on medical and nurses daily evaluation. When CVC insertion is mandatory, it is important to implement the recommendations of the consensus conferences to prevent infectious and thrombotic complications. Mechanical complications should be improved by selecting the most appropriate insertion site, and, if unsuccessful, switching to another operator before the complications occurs. Doppler-ultrasound guidance is recommended, but is limited by the cost and training of the technique.Conclusion. – Studies evaluating the risk/benefit ratio of CVCs versus peripheral catheters are needed to develop a venous-access strategy for ICU patients. When a CVC is mandatory, recent data are available to improve the risk/benefit ratio and can be used to build a decision algorithm.