Neumopatías nosocomiales adquiridas durante la ventilación mecánica

Las neumopatías nosocomiales adquiridas durante la ventilación mecánica (NNAVM) son un problema recurrente cuya incidencia se estima en 18 casos por cada 1.000 días de ventilación mecánica. Su morbilidad es innegable, en particular en lo referente a la prolongación de la duración de la ventilación y, por tanto, de la estancia en reanimación. La mortalidad atribuible es mucho más controvertida. El factor predominante de la fisiopatología es el paso de las secreciones orofaríngeas alrededor del balón del tubo de intubación, con una colonización precoz por una flora patógena. A pesar de este mecanismo bastante esquemático, pocos métodos (enfocados sobre todo a la prevención de estas microaspiraciones y de la colonización bacteriana de la orofaringe y del circuito de ventilación) han demostrado un impacto evidente sobre la prevención de las NNAVM y, en especial, sobre la mortalidad asociada. La mayoría de los expertos coinciden en la necesidad de asociar estos métodos de prevención, en el marco de conjuntos de recomendaciones (bundles). El diagnóstico es esencialmente clínico, pero es indispensable buscar la confirmación bacteriológica, para orientar el tratamiento antibiótico empírico y/o permitir una desescalada antibiótica en función de los resultados del cultivo. No existe ningún método de obtención de muestras que sea a la vez muy sensible y muy específico. El tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro debe reservarse a los casos de NNAVM asociados a hipoxemia o a un cuadro de shock. Ha de ser objeto de recomendaciones por escrito, que deberán adaptarse con frecuencia a la ecología local. La biterapia siempre debe utilizarse con precaución; la duración de un tratamiento eficaz está bien establecida: ocho días como máximo, con la posible excepción de las neumopatías por bacilos gramnegativos (BGN) no fermentadores.