Pancreatitis aguda necrótica

Las pancreatitis agudas necróticas (PAN) o necrohemorrágicas representan el 10-25% de todas las formas de pancreatitis agudas. Se caracterizan por una mortalidad y una morbilidad elevadas por dos razones principales: el desarrollo de un síndrome de insuficiencia multivisceral (SIMV) y la infección de la necrosis. Las causas son numerosas, pero predominan las litiasis biliares (45%) y las intoxicaciones etílicas (35%). Los mecanismos fisiopatológicos que conducen a una PAN se basan en dos teorías, sin duda complementarias: la teoría ductal y la teoría acinar. Producen una cascada de eventos causantes de la liberación masiva de enzimas proteolíticas activadas. Más recientemente, se ha puesto de relieve el papel de los mediadores de la inflamación. El proceso diagnóstico tiene tres objetivos: formular el diagnóstico positivo (amilasemia, lipasemia, estudio radiológico), evaluar la gravedad inicial (escalas clínicas, biológicas y radiológicas) y buscar una o varias complicaciones (locales, locorregionales, sistémicas). La necrosis se sobreinfecta en el 40-60% de las PAN. El diagnóstico debe sospecharse desde el principio y en función de la agravación del cuadro clínico. Se confirma mediante punciones percutáneas guiadas por tomografía computarizada (TC). El tratamiento es ante todo sintomático, pues no existe ningún tratamiento específico. De todas las medidas, algunas gozan de consenso (inutilidad de un tratamiento antibiótico profiláctico precoz o de una nutrición parenteral, etc.) y otras siguen siendo motivo de controversia (cirugía de la necrosis estéril, indicaciones de la cirugía biliar y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, etc.). Hasta ahora no se ha establecido ninguna regla precisa. Así, el tratamiento de las PAN, que forzosamente es multidisciplinario (anestesista, especialista en reanimación, cirujanos, radiólogos y microbiólogos), a menudo depende de los usos y costumbres de cada equipo. Por último, hay que saber que las formas más graves son grandes consumidoras de tiempo y de recursos.