Anestesia y reanimación para las intervenciones quirúrgicas, endoscópicas y de radiología intervencionista de las vías biliares

La cirugía de las vías biliares responde a los mismos principios anestésicos y de reanimación que las intervenciones abdominales. En cambio, las operaciones sobre las vías biliares presentan especificidades, relacionadas por una parte con las técnicas laparoscópicas, de endoscopia y de radiología intervencionista, y por otra con la situación de los pacientes, que suelen ser mayores o tener algún factor de comorbilidad. Las litiasis biliares (no complicadas pero sintomáticas, o complicadas) y los tumores (malignos o benignos) representan los dos grandes grupos de indicaciones quirúrgicas. De forma preoperatoria, la ictericia, que traduce una elevación anómala de la concentración sanguínea de bilirrubina, constituye un factor de riesgo de complicaciones: mayor incidencia de insuficiencia renal postoperatoria, pero también sepsis, hemorragias, disfunciones hepáticas y riesgo aumentado de la mortalidad del orden del 16%. El tratamiento preoperatorio es esencial y tiene como objetivos corregir la hipovolemia, los trastornos de la coagulación y las alteraciones metabólicas para prevenir, sobre todo, la insuficiencia renal postoperatoria. La elección de los fármacos anestésicos debe considerar las interferencias farmacocinéticas: deben evitarse las benzodiazepinas en la premedicación. El propofol y el etomidato son los agentes de inducción que se han de preferir y los opioides deben manejarse con precaución en caso de insuficiencia hepática o renal (acumulación). Los curares no metabolizados por vía hepatobiliar (atracurio, cisatracurio) se emplearán como primera elección con una monitorización adecuada. La antibioticoprofilaxis es indispensable en estas cirugías de clase 1 y 2 de Altemeier, dirigida sobre todo a las enterobacterias (Escherichia coli) y los estafilococos. En 1999 se actualizaron las recomendaciones de 1992 para la aplicación de antibioticoprofilaxis quirúrgica, y ahora se propone, para la cirugía biliar, una dosis única de cefazolina (2 g) en la inducción, con reinyección de 1 g si la cirugía sobrepasa las 4 horas. En la fase postoperatoria pueden presentarse numerosas complicaciones: pancreatitis aguda, ictericia postoperatoria de origen quirúrgico por obstáculo sobre las vías biliares extrahepáticas o colestasis intrahepática, lesiones de la vía biliar o dehiscencia de la sutura (en lo que se debe pensar de forma sistemática ante una hipertermia precoz con síndrome peritoneal). Las nuevas técnicas de endoscopia como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la radiología intervencionista permiten un acceso no quirúrgico y se destinan sobre todo a los pacientes mayores o deteriorados. Se realizan bajo anestesia general y las condiciones de seguridad requeridas son las mismas que para cualquier intervención quirúrgica, en especial en materia de vigilancia postoperatoria.