Shock hemorrágico

El shock hemorrágico es un shock hipovolémico caracterizado por una pérdida extravascular de sangre, importante y rápida, que induce una disminución del volumen sanguíneo circulante. Las causas más frecuentes son los traumatismos, las intervenciones quirúrgicas mayores, las hemorragias digestivas y las hemorragias obstétricas. Desde el punto de vista clínico, el shock hemorrágico se define por una disminución aguda y persistente de la presión arterial sistólica (PAS) que alcanza valores inferiores a 90 mmHg (o un 30% inferiores a los valores habituales de PAS del paciente), relacionada con una pérdida rápida e importante de sangre por ruptura vascular y acompañada de signos clínicos de hipoperfusión, disfunción o fallo orgánico (livedo, oliguria, disfunción cerebral, etc.). A continuación, se consideran varios elementos de fisiología y fisiopatología como el transporte de oxígeno, la reología, los mecanismos compensadores consecutivos a la rápida disminución de la volemia, las anomalías de la hemostasia y de la microcirculación, las disfunciones de órganos (tubo digestivo, hígado, corazón, riñón), así como los mecanismos celulares y moleculares de la respuesta a la hipoxia. También se describen los criterios clínicos y biológicos de gravedad del shock hemorrágico. La asociación de hipotermia, acidosis metabólica y coagulopatía agrava el pronóstico de los pacientes en estado de shock hemorrágico. Los principios terapéuticos se han tratado en función de la situación clínica (presencia de un traumatismo craneal asociado) y de la fase del tratamiento (prehospitalaria, intrahospitalaria precoz o tardía). El concepto de la doble carga de agresión, que puede ser inicial (no modificable), ligada a la lesión causante del shock hemorrágico, y secundaria (potencialmente modificable), en gran parte iatrogénica, constituye la base de la intervención terapéutica actual. Existen todavía numerosas controversias sobre los objetivos hemodinámicos de la reanimación del shock hemorrágico, el volumen y el tipo de soluciones de expansión volémica que se deben utilizar, así como la estrategia transfusional. Además, se citan y explican las recomendaciones publicadas en la literatura para la práctica clínica. También se proponen algoritmos basados en árboles de decisiones.