Analgesia postoperatoria en el adulto (excluida la cirugía ambulatoria)

Por definición, el dolor postoperatorio (DPO) está programado, por lo que la analgesia postoperatoria (APO) puede y debe preverse y programarse también. La APO ocupa un lugar importante en la evaluación de las prácticas profesionales (EPP) de anestesia-reanimación y desempeña un papel esencial en la mejoría del resultado funcional de la cirugía y en la reducción de la morbilidad y la mortalidad postoperatorias. La evaluación del dolor y de la eficacia de la APO es obligada, ya que es imposible prever el grado de dolor y el consumo de analgésicos correspondientes a un paciente y a una intervención dados. Los analgésicos no opiáceos (paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], nefopam) tienen su puesto en las estrategias de la APO, ya sea como fármacos únicos o como parte de una analgesia multimodal. La morfina, un fármaco muy barato, es un medicamento de elección en la APO y no tiene contraindicaciones, especialmente las relacionadas con la edad. Es el fármaco que mejor se presta a la titulación i.v. de las necesidades analgésicas. De entre los demás opioides, la nalbufina se utiliza sobre todo en niños. La buprenorfina debe abandonarse. El tramadol ocupa un lugar importante en las estrategias de la APO. La ketamina, un medicamento antihiperalgésico, se utiliza en dosis subanestésicas en la inducción de la anestesia, reduce el consumo postoperatorio de morfina y combate el desarrollo de hiperalgesia y de tolerancia a los opiáceos. Las técnicas perimedulares de analgesia locorregional (ALR) son un medio eficaz de APO. La analgesia epidural (AED) con anestésicos locales y/o opiáceos tiene indicaciones después de la cirugía abdominal mayor, la torácica o la pélvica. En la cirugía de las extremidades se sustituye por los ALR periféricos que producen menos efectos adversos que los ALR perimedulares. La infiltración de la herida durante el cierre quirúrgico es eficaz debido a la importancia de los fenómenos de pared en el DPO. El concepto de analgesia multimodal se basa en la asociación de dos o más sustancias o técnicas analgésicas para mejorar la calidad de la analgesia, disminuir la incidencia de efectos colaterales o ambas cosas. La evaluación de la eficacia de las terapéuticas analgésicas es indispensable. Las evaluaciones deben repetirse en reposo y en cualquier situación que pueda producir fenómenos dolorosos (tos, sesiones de fisioterapia respiratoria o de los miembros, etc.). A veces, hay una alta incidencia de dolores postoperatorios persistentes o cronificados (cirugía torácica, cirugía mamaria, corrección de hernias, etc.). La cirugía de las extremidades es una gran proveedora de algodistrofias (síndromes dolorosos regionales complejos [SDRC]) o síndromes dolorosos complejos de tipo 1), infravalorados y que a veces tienen secuelas funcionales importantes.