Traitement des allergies alimentaires par protocoles d’induction de tolérance orale. Sont-ils applicables au cas de l’allergie à l’arachide ?

RésuméL’allergie alimentaire à l’arachide est l’une des trois plus fréquentes allergies alimentaires de l’enfant. Elle connaît un taux faible de guérison naturelle Elle est sévère, à la base de la majorité des anaphylaxies mortelles. La conduite actuelle est limitée à une éviction stricte. Celle-ci permet d’éviter les accidents, mais ne fait pas disparaître la sensibilisation et le risque de récurrence en cas d’ingestion ultérieure. On peut également craindre que l’éviction stricte contribue à augmenter l’intensité de la sensibilisation, comme il a été montré dans le cas des allergies au lait et à l’œuf dans une étude randomisée comparant l’éviction à un protocole de tolérance par voie orale. Des essais d’immunothérapie injectable doivent attendre la mise à disposition d’allergènes recombinants mutés au niveau des épitopes B et ne sont pas un recours actuel. L’induction d’une tolérance par voie orale est possible dans des modèles expérimentaux. Les études chez les enfants allergiques dont l’allergie guérit naturellement montrent des modifications immunologiques portant sur la balance Th1–Th2 et indiquant le rôle de lymphocytes T régulateurs. Toutefois, la lenteur de l’évolution naturelle d’une allergie alimentaire de l’enfant fait envisager une attitude interventionnelle consistant en l’administration quotidienne de doses croissantes de l’aliment, jusqu’à une quantité usuellement consommée. Celle-ci vise à créer ou à accélérer une tolérance immunologique en voie de constitution. Des études dans le cas du lait, de l’œuf et de la farine de blé, ont donné des résultats positifs faisant considérer une application possible à l’allergie alimentaire à l’arachide. Cette revue rappelle les points dominants des mécanismes de la tolérance orale naturelle, ceux de l’installation de l’allergie alimentaire et ceux de sa guérison naturelle, avant d’approfondir une réflexion sur les manipulations thérapeutiques que sont les protocoles d’induction de tolérance orale aux allergènes alimentaires. Les indications de ce type de protocole font discuter les critères de sélection des sujets. Les modalités de mise en œuvre sont détaillées : elles concernent la progression des doses, la durée du traitement, les éléments de surveillance, et les prescriptions ultérieures concernant le maintien de l’ingestion.

Peanut allergy is one of the commonest food allergies in children and has a low natural recovery rate. It is severe and possibly causes fatal anaphylaxis. Current treatment is limited to strict eviction which, although it prevents accidents, does not abate sensitization and the risk of recurrence remains. A risk of increased sensitization has been demonstrated for milk and egg allergy in a randomized study comparing eviction with an oral tolerance induction protocol. Trials evaluating injectable immunotherapy could only be conducted when recombinant allergens, mutated to remove decisive B cell epitopes, would become available. Induction of specific oral tolerance is possible in experimental models. Studies in allergic children whose allergy resolved spontaneously have showed immunological modifications involving Th1–Th2 balance and indicating the role of regulatory T-lymphocytes. However, the slow natural evolution of food allergy in children justifies a therapeutical intervention consisting in daily administration of increasing doses of the food to reach the amount normally eaten. This aims to trigger, or accelerate, immunological tolerance. Studies on egg, milk and wheat flour allergies have produced satisfactory results, indicating a possible application to peanut allergy. This paper summarizes the main facts concerning natural oral tolerance mechanisms, the development of food allergy and spontaneous recovery, before considering specific oral tolerance induction protocols. Criteria of selection of patients are discussed. Protocol implementation modalities are presented, including the increment of doses, the duration of the treatment, parameters for the specific monitoring and later prescription concerning maintenance doses.