Diagnóstico y diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing

La expresión variable clínica del síndrome de Cushing obliga a emplear diferentes pruebas analíticas y de imagen de forma escalonada para cumplir con las fases diagnósticas y facilitar la aplicación de un tratamiento eficaz. No obstante, la historia clínica desempeña un papel fundamental que evalúa el impacto del hipercortisolismo en órganos y sistemas, puede dirigir la sospecha hacia cuadros más agresivos, como los derivados del síndrome florido de secreción ectópica de corticotropina (ACTH), o detectar una causa iatrogénica del síndrome. La primera fase, de cribado, emplea pruebas sensibles y poco específicas, como el cortisol urinario y la supresión tras dosis baja nocturna de dexametasona, así como el cortisol salival nocturno, que aún precisa de criterios establecidos de valoración. La fase de confirmación se enfrenta a la diferenciación del seudo-Cushing mediante repetición de algunas pruebas de cribado y otras como corticoliberina combinada con dexametasona. Mientras la valoración de la dependencia de ACTH no suele presentar dificultades, el diagnóstico diferencial del origen hipofisario frente al ectópico de la enfermedad de Cushing constituye un reto que puede requerir procedimientos invasivos, como el cateterismo de senos petrosos inferiores. La localización del origen ectópico precisa de sofisticadas técnicas de imagen e isotópicas que no siempre son suficientemente resolutivas. En general, la combinación de pruebas que evalúan distintos mecanismos de control hipofisoadrenal es imprescindible. El rigor metodológico se presenta como un elemento primordial para obtener resultados fiables que permitan llevar a cabo diagnósticos precisos y mejorar el rendimiento diagnóstico y terapéutico de esta devastadora enfermedad.

Because of the variability in the clinical expression of Cushing's syndrome, different biochemical tests and imaging techniques must be used for effective diagnosis and treatment. The clinical history is important to assess the general impact of hypercortisolism on organs and systems, as well as to guide suspicion toward more aggressive entities such as overt ectopic ACTH syndrome or to detect an iatrogenic etiology of Cushing's syndrome. The screening phase relies on tests that are sensitive but not specific, such as urinary free cortisol, nocturnal salivary cortisol and 1 mg dexamethasone suppression, which still require established assessment criteria. Confirmation can be obtained by repeating urinary cortisol, 2 mg/day dexamethasone suppression, both alone and combined with corticotropin releasing hormone (CRH), to exclude pseudoCushing states. ACTH dependency can be easily explored by ACTH measurements, but the differential diagnosis between pituitary and ectopic Cushing's disease is difficult and may require invasive procedures such as inferior petrosal sinus sampling. Sophisticated imaging and isotopic techniques play a significant role in locating the source of ACTH in ectopic syndromes but are not always effective. In general, biochemical and imaging tests should be combined in order to assess different mechanisms and perspectives of the syndrome. Rigorous methodology is essential to obtain accurate results, allowing a correct diagnosis and improving therapeutic performance in this devastating disease.