Marcadores indirectos para definir “Centros de Excelencia” en el tratamiento de aneurismas de aorta abdominal

El análisis de resultados se utiliza cada vez más para desarrollar políticas sanitarias y establecer la referencia de pacientes. Por ejemplo, la iniciativa de calidad sanitaria Leapfrog Group ha propuesto criterios de referencia a la hora de seleccionar “hospitales basados en la evidencia” para intervenciones específicas como la reparación programada del aneurisma aórtico abdominal (R-AAA). Entre estos criterios destacan un volumen de cirugías de AAA mayor de 50 casos anuales y la atención sanitaria en unidades de cuidados intensivos (UCI) por parte de intensivistas autorizados. Los resultados tras una R-AAA están influidos supuestamente por la presentación (intacta frente a rotura), la estrategia operatoria (endovascular frente a abierta, transperitoneal frente a retroperitoneal), la subespecialidad quirúrgica, el volumen de casos (hospital y cirujano), y la provisión de cuidados postoperatorios por parte de un intensivista. El objeto de este estudio fue comparar nuestros resultados obtenidos en un único centro con respecto a aquellos con mayor volumen de patología, a fin de evaluar la validez de la hipótesis de que algunos marcadores indirectos, tales como el volumen de casos o la intervención de intensivistas, pueden utilizarse para estimar el resultado de las intervenciones. Se realizó una revisión retrospectiva de R-AAA en un centro médico académico de bajo volumen desde enero de 1994 hasta marzo de 2005. Se obtuvieron los datos demográficos, el diámetro y la localización del aneurisma, las indicaciones quirúrgicas y la estrategia de reparación. Se registraron las complicaciones postoperatorias, las tasas de mortalidad y la duración de la estancia (DE) en la UCI y en el hospital, y se compararon con los valores de referencia establecidos. Durante el período de estudio, 270 pacientes fueron sometidos a R-AAA (media anual = 27 casos hospitalarios y 13,4 casos/cirujano vascular). Los cuidados intensivos fueron proporcionados por un servicio de cirugía vascular dedicado sin la intervención rutinaria de un intensivista. Se realizó la R-AAA abierta, infrarrenal y programada en 161 pacientes (60%), con una tasa de mortalidad hospitalaria del 2,5% (30 días, 3,1%). Treinta y tres pacientes (12%) fueron sometidos a una reparación endovascular (EVAR) programada, sin que se produjese mortalidad. La duración de la estancia en la UCI (3,7 frente a 1,4 días, p = 0,03) o en el hospital (9,2 frente a 2,8 días, p = 0,002) se redujo significativamente tras la EVAR en comparación con la reparación abierta. La duración de la estancia (DE) hospitalaria fue significativamente menor tras la reparación retroperitoneal abierta que tras la reparación transperitoneal (6,1 días frente a 10,3 días, p = 0,001). Treinta y cinco pacientes (13%) fueron sometidos a una reparación de una rotura de AAA con una mortalidad solamente del 34,3% (intrahospitalaria y a 30 días). Cuarenta y un pacientes (15%) fueron sometidos a una reparación de aneurisma aórtico complejo, con una mortalidad del 14,1%. Existe cada vez más presión social y económica para referir a los pacientes a “centros de excelencia” para determinadas intervenciones quirúrgicas. Si bien nuestro centro no cumple ninguno de los criterios propuestos por el Leapfrog Group, nuestra mortalidad y duración de la estancia en caso de reparaciones de AAA infrarrenales, tanto intactos como rotos, son equivalentes o mejores que los valores de referencia publicados para los hospitales con un gran volumen de patología. Los resultados de los desenlaces de centros individuales sugieren que la referencia y el cuidado del paciente deben basarse en datos de resultados actualizados y cuidadosamente comprobados y no en la utilización de marcadores indirectos, como el volumen de casos y la intervención de subespecialistas en los cuidados postoperatorios.