Aneurismas toracoabdominales tipo IV: variables pronósticas de mortalidad, lesión medular e isquemia intestinal postoperatorias

El objetivo del presente estudio fue identificar las variables pronósticas preoperatorias e intraoperatorias de mortalidad inmediata, lesión de la médula espinal o isquemia intestinal aguda después de la corrección de aneurismas toracoabdominales tipo IV (ATA IV) como base para optimizar las indicaciones y técnicas quirúrgicas. Desde enero de 1991 hasta junio de 2006, operamos a 171 pacientes portadores de ATA IV. Esta serie incluyó a 149 hombres (87,1%) y 22 mujeres (12,9%), con una edad media de 65,0 ± 10,9 años (límites 23-82). La etiología subyacente fue enfermedad aneurismática degenerativa en 143 pacientes (83,6%). Se sometieron a una intervención quirúrgica con carácter urgente 22 (12,8%) pacientes. Las comorbilidades incluyeron coronariopatía en 72 casos (45,6%), incluidos 39 que se sometieron a un procedimiento de revascularización coronaria, hipertensión arterial en 121 (70,1%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 81 (47,4%) e insuficiencia renal crónica en 58 (33,9%). Presentaban lesiones concurrentes que afectaban, como mínimo, a una arteria visceral 76 (44,4%) pacientes. Se efectuó arteriografía de médula espinal en 91 pacientes (53,2%). En 25 casos (27,5%) los hallazgos arteriográficos demostraron la necesidad de revascularización de la arteria de Adamkiewicz debido a la localización del ostium a nivel de T12 o por debajo de ésta. La corrección se llevó a cabo con clampaje directo en 160 casos (93,6%). En 11 pacientes (6,4%) se utilizó bypass cardiopulmonar parcial. En el postoperatorio falleció un total de 23 pacientes (13,4%). La causa de la muerte fue una isquemia intestinal aguda en nueve casos, insuficiencia multiorgánica en siete, trastorno de la coagulación en tres, complicaciones cardíacas en dos e ictus en dos. La lesión de la médula espinal afectó a ocho pacientes (4,7%) incluidos dos que fallecieron. De acuerdo con el análisis univariado, las variables pronósticas de muerte inmediata fueron una edad mayor de 70 años, enfermedad aneurismática degenerativa, coronariopatía, insuficiencia renal crónica o lesiones de arterias viscerales, cirujano, duración de la isquemia intestinal, y uso de una técnica quirúrgica “compleja”. A pesar de que la única variable pronóstica significativa de lesión de médula espinal fue la isquemia digestiva, se observó una tendencia casi significativa (p < 0,1) para la coronariopatía, bypass coronario previo e insuficiencia renal. Las variables pronósticas significativas de isquemia intestinal aguda fueron la insuficiencia renal y las lesiones de arterias viscerales, aunque la coronariopatía y el bypass coronario previo fueron casi significativos (p = 0,06). La frecuente asociación de los ATA IV con enfermedad aterosclerótica en pacientes de edad avanzada que se presentan con coronariopatía e insuficiencia renal crónica explica en parte la razón de que la mortalidad postoperatoria precoz siga siendo alta. La incidencia de lesión de la médula espinal sugiere que la arteriografía preoperatoria de aquélla es obligatoria para su prevención. La frecuencia de isquemia intestinal es más problemática, pero una mayor comprensión del mecanismo subyacente debería permitir el desarrollo de estrategias preventivas.