Sténose aortique sévère asymptomatique à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée. Évaluation à l’effort : quels résultats et quelles décisions ?

RésuméLa sténose aortique est la valvulopathie la plus fréquente en Europe et en Amérique du Nord et représente un véritable problème de santé public vue le vieillissement de la population. Les patients symptomatiques requièrent une intervention chirurgicale (classe I, niveau d’évidence B). Chez les patients asymptomatiques, un test d’effort avec ou sans imagerie est recommandé pour démasquer les patients faussement asymptomatiques et affiner la stratification du risque de survenue d’évènements majeurs. Cette prise en charge demeure délicate et rend le choix du moment optimal pour la chirurgie controversé en l’absence de données prospectives sur les déterminants de la progression de la sténose aortique, d’études multicentriques sur la stratification du risque ou d’études randomisées sur la gestion des patients. La complexité de la prise en charge découle de la balance entre le risque spontané de la maladie (risque de mort subite et de dysfonction ventriculaire gauche irréversible) et le risque de la chirurgie et des complications prothétiques. Il est donc crucial d’identifier des sous-groupes de patients à risque d’évolution péjorative chez qui une chirurgie prophylactique pourrait être envisagée. Cet article fait le point sur l’évaluation à l’effort des patients porteurs de sténose aortique sévère asymptomatique à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée, les mesures utiles au cours de l’échocardiographie à l’effort ainsi que les valeurs diagnostique et pronostique de ces mesures et les indications de la chirurgie chez les patients asymptomatiques selon les nouveaux guides de pratique.

Aortic stenosis is the most common valvular heart disease in Europe and North America and it is a real public health problem. Its prevalence increases with population aging. Symptomatic patients require surgery (class I, level of evidence B). In asymptomatic patients, a stress test with or without imaging is recommended to unmask the false asymptomatic patients and refine risk stratification of occurrence of major events. This support remains difficult and makes the optimal timing for surgery controversial in the absence of prospective data on the determinants of aortic stenosis progression, multicenter studies on risk stratification or randomized studies on patient management. The complexity of care arises from the balance between the spontaneous disease risk (risk of sudden death and irreversible left ventricular dysfunction) and the risk of surgery and prosthetic complications. It is therefore crucial to identify subgroups of patients at risk of pejorative progression in whom prophylactic surgery may be considered. This article focuses on evaluating during exercise asymptomatic patients with severe aortic stenosis and preserved left ventricular ejection fraction. We will explain how to perform the test, determine which echocardiographic measurements should be obtained, focusing on the diagnostic and prognostic value of these measurements and discuss indications for surgery according to new practice guidelines.