Reperfusion des infarctus aigus avec sus-décalage du segment ST dans le RENAU/RESURCOR : des recommandations à la pratique

RésuméContexteLes recommandations internationales proposent des indications pour guider le choix de la technique de reperfusion (fibrinolyse ou angioplastie coronaire) des patients victimes d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) de moins de 12 heures. Ces recommandations mentionnent la nécessité d’adapter celles-ci aux circonstances régionales, au sein de réseaux de soins d’urgence.ObjectifÉvaluer la conformité du type de reperfusion (thrombolyse ou angioplastie primaire) aux recommandations régionales et identifier les facteurs associés au respect de ces recommandations.MéthodeAnalyse d’un registre permanent des patients avec un STEMI datant de moins de 12 heures, au sein d’un réseau de prise en charge des urgences, sur trois départements des Alpes du Nord, de janvier 2009 à décembre 2012.RésultatsAu total, 2620 patients ont été inclus. Une stratégie de revascularisation a été mise en œuvre pour 2425/2620 (92,6 %) patients. Le type de reperfusion était conforme aux recommandations du réseau pour 1567/2620 (60 %) patients. La conformité aux recommandations de la thrombolyse et de l’angioplastie primaire était respectivement de 47 % (656/1385) et 79 % (911/1149). En analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés à la conformité des recommandations du type de reperfusion incluait l’âge > 65 ans (odds ratio [OR] = 1,60 ; IC 95 % : 1,33–1,90), la prise en charge en Haute-Savoie par rapport à l’Isère ou la Savoie (OR = 1,38 ; IC 95 % : 1,12–1,71), une tension artérielle systolique initiale inférieure à 100 mmHg (OR = 1,73 ; IC 95 % : 1,27–2,35), la présence d’un choc cardiogénique (OR = 0,5 ; IC 95 % : 0,3–0,84), d’un stimulateur cardiaque ou bloc de branche gauche à l’ECG (OR = 0,49 ; IC 95 % : 0,28–0,88), et une prise en charge initiale hors réseau (OR = 0,62 ; IC 95 % : 0,40–0,94). Une interaction qualitative significative de premier ordre était observée entre la filière initiale de prise en charge (prise en charge hospitalière versus préhospitalière) et le délai de prise en charge. L’OR de conformité aux recommandations associé à un délai de prise en charge inférieur à 3 heures était de 2,05 (IC 95 % : 1,61–2,59) en cas de prise en charge préhospitalière contre 0,67 (IC 95 % : 0,46–0,97) en cas de prise en charge hospitalière. Les évènements indésirables cardiaques (9,1 % versus 8,5 %) et la mortalité (6,4 % versus 5,1 %) au cours du séjour hospitalier, n’étaient pas significativement différents en fonction de la conformité des pratiques de reperfusion aux recommandations.ConclusionQuarante pour cent des patients de notre réseau sont reperfusés par une technique (fibrinolyse ou angioplastie primaire) non conforme aux recommandations régionales. L’identification des facteurs associés à l’absence de conformité permet au comité scientifique du réseau de proposer des axes d’amélioration pour une meilleure prise en charge des patients.

BackgroundInternational guidelines have recommendations for selecting the type of reperfusion (fibrinolysis or angioplasty) in the setting of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), and suggest that emergency-care networks adapt these recommendations according to the local environment.AimTo assess the proportions of STEMI patients treated with fibrinolysis or angioplasty in accordance with regional guidelines.MethodObservational study based on a permanent registry of patients with STEMI of <12 h duration in an emergency network in the French North Alps (Isère, Savoie, Haute-Savoie) from January 2009 to December 2012.ResultsThe registry included 2620 patients. Reperfusion was given in 2425/2620 (93%) of patients. Reperfusion type was in accordance with recommendations in 1567/2620 (60%) patients. Guideline-recommended fibrinolysis and angioplasty were performed in 47% (656/1385) and 79% (911/1149) respectively, of patients. In multivariable analysis, variables independently associated with guideline-recommended reperfusion were: an age < 65 years (OR 1.60; 95%CI 1.33–1.90), being managed in Haute-Savoie versus Isère or Savoie (OR 1.38; 95%CI 1.12–1.71), an arterial tension < 100 mmHg (OR 1.73; 95%CI 1.27–2.35), a cardiogenic shock (OR 0.50; 95%CI 0.30–0.84), a pacemaker or left bundle branch block (OR 0.49; 95%CI 0.28–0.88), and an initial management outside the network (followed by treatment in an interventional centre in the network) (OR 0.62; 95%CI 0.40–0.94). Patients initially treated by mobile intensive care units were more often reperfused in accordance with recommendations when admitted < 3 (versus ≥ 3) h following symptom onset (adjusted OR 2.05; 95% CI 1.61–2.59), while those initially treated by in-hospital emergency units were less often reperfused in accordance with recommendation when treated < 3 h following symptom onset (adjusted OR 0.67; 95% CI 0.46–0.97). In-hospital major adverse cardiac events (9.1% vs. 8.5%) and in-hospital mortality (6.4% vs. 5.1%) were not significantly different between patients reperfused in accordance with (versus not) recommendations.ConclusionsForty percent of patients with STEMI were not reperfused with fibrinolysis or angioplasty in accordance with regional guidelines. Characterization of this population should allow us to improve guideline adherence.