Hypertension artérielle et démences

RésuméLa prévention des troubles cognitifs et des démences représente un enjeu majeur de santé publique. Plusieurs travaux épidémiologiques indiquent une association significative entre la présence d’une hypertension artérielle et la survenue d’une démence (vasculaire ou de type Alzheimer) plusieurs années plus tard. L’hypertension est à l’origine de modifications vasculaires qui affectent le débit sanguin et le métabolisme cérébral. Les troubles cognitifs peuvent être liés à la présence de lésions ischémiques focales (infarctus, lacunes) et/ou d’une ischémie chronique de la substance blanche (leucoaraïose) en rapport avec une atteinte des petites artères cérébrales (artériosclérose). Des travaux récents suggèrent que des troubles de la microcirculation cérébrale et des anomalies de la fonction endothéliale entraînent des modifications de la barrière hémato-encéphalique à l’origine d’une accumulation de la protéine β amyloïde qui favorisent la formation des plaques séniles responsable de la maladie d’Alzheimer. Peu d’essais thérapeutiques ont comporté une évaluation cognitive et un diagnostic de démence. Ils soulèvent tous certaines critiques importantes : la cognition n’était jamais le critère principal d’évaluation, le suivi était souvent trop court pour étudier les démences ; l’évaluation cognitive était souvent incomplète, le nombre de sujets « perdus de vue » étaient parfois notables et globalement les sujets étaient à faible risque de démence au début des essais. Deux études randomisées ont cependant démontré une réduction significative des démences (étude SYST-EUR) ou du déclin cognitif (étude PROGRESS). Regroupés en méta-analyse les résultats des essais réalisés suggèrent une diminution significative du risque de démence sous traitement antihypertenseur en comparaison au placebo.

Prevention and treatment of dementia has turned into a major public health challenge. Several epidemiological studies have indicated a significant association between the presence of hypertension and the onset of dementia (vascular or Alzheimer's type) several years later. Cognitive disorder may be related to focal cerebral lesions of vascular origin (infarctus, lacunae) and/or chronic ischemia of the white matter (white matter lesions) related to arteriosclerosis and/or lipohyalinosis of small perforating arteries high blood pressure in mid-life to later cognitive decline and dementia. Moreover, disorders of cerebral microcirculation and endothelial dysfunction may be associated to blood brain barrier dysfunction and amyloid plaques formation leading to Alzheimer's process. Few randomized clinical trials have included a cognitive assessment and dementia as outcome in their design. They all raise some major criticisms: cognitive assessment was never the main outcome, too short follow-up to study dementia; incomplete assessment of cognition, lost of follow-up and a small proportion of subjects at risk for dementia at inclusion. However, the results of therapeutic trials (SYST-EUR, PROGRESS) open the way to the prevention of dementia (vascular or Alzheimer's type) or cognitive decline by antihypertensive treatments. A meta-analysis including randomized controlled studies, suggests a significant decrease in the risk of dementia with antihypertensive treatment compared to placebo.