Ablation par radiofréquence d’un foyer d’extrasystoles ventriculaires gauches du muscle papillaire

RésuméContexteL’ablation par radiofréquence (RF) d’extrasystoles ventriculaires (ESV) incessantes et symptomatiques, localisées au muscle papillaire gauche, est rare dans la littérature et peut être difficile mais réalisée avec succès grâce à l’utilisation d’un système de cartographie 3D et d’une imagerie par résonance médicale (IRM).Cas cliniqueUn homme de 54 ans se présente pour palpitations. Parmi ses antécédents notables on retient une cardiopathie ischémique avec stent sur la coronaire droite six ans auparavant et une fraction d’éjection (FE) normale. Le Holter électrocardiogramme (ECG) de 24 heures sous traitement bêtabloquant (46 % d’ESV) et l’ECG montrent des ESV monomorphes avec bloc de branche droit (BBD), concordance positive avec transition en V5, un axe supérieur et sans phénomène R/T. Deux procédures d’ablation (en raison d’une récurrence) ont été nécessaires et il a été utilisé un système de cartographie 3D (Velocity ST-Jude Medical™) associé à un cathéter irrigué. L’activation la plus précoce par rapport à l’ECG de surface était située au niveau du muscle papillaire postérieur. La topostimulation dans cette zone montrait une concordance autour de 90 %. Après 2126 secondes d’ablation de RF appliquées sur ce site le plus précoce, plus aucune ESV n’était recensée et le patient n’était plus inductible. En post-procédure, l’IRM cardiaque présente une cicatrice de la partie inférolatérale du ventricule gauche (VG) incluant la partie du muscle papillaire postérieur. La cicatrice inclue 50 % de l’épaisseur du myocarde (cicatrice de l’infarctus de 2005 et lésions par radiofréquence). La fraction d’éjection du ventricule gauche résiduelle est de 55 %. Au suivi à deux mois, le patient est asymptomatique avec seulement 53 ESV au Holter ECG de 24 heures (0,4 % du temps contre 46 % avant ablation). Les bêtabloquants ont été poursuivis en raison de la cardiopathie ischémique sous-jacente. À six mois il est toujours asymptomatique.ConclusionCe cas clinique montre l’intérêt de l’IRM cardiaque et des systèmes de cartographie 3D dans la réussite du traitement d’ablation par radiofréquence d’ESV du muscle papillaire postérieur associées à une cardiopathie ischémique. Ces cas inhabituels restent difficiles à réaliser.

BackgroundRadiofrequency ablation for incessant and symptomatic premature ventricular complex (PVC) localized in a left papillary muscle is uncommon. 3D mapping and cardiac MRI may be useful to achieve ablation success.Clinical CaseA fifty-four-years-old man was referred for palpitations. His medical history included placement of a right coronary artery stent six years before and a normal ejection fraction (EF). The Holter monitoring under beta-blocker therapy (46% PVCs) and ECG showed monomorphic PVCs with a right bundle branch block, positive concordance with V5 transition and a superior axis, with no R/T phenomenon. During two separate electrophysiologic procedures (recurrence), a 3D mapping (Velocity, ST-Jude Medical™) system was used combined with an irrigated tip catheter. The earliest site of PVC activation documented with the mapping system was near the posterior papillary muscle. Pace mapping in this area showed nearly 90% concordance. After 2126 seconds of radiofrequency applications, there were no more PVC and no inducible arrhythmia. Post procedure cardiac MRI showed scar in the inferior-lateral area of the left ventricle including a section of the posterior papillary muscle. Scar included 50% of the thickness of the wall (previous 2005 myocardial infarction and radiofrequency lesions). Residual EF was 55%. At 2 months of follow-up, the patient was asymptomatic, with only 53 PVCs on 24-hour Holter monitoring. Patient was maintained under beta-blocker therapy for his coronary artery disease. At six-month follow-up, he is still asymptomatic.ConclusionThis case report stresses the role of cardiac MRI and 3D cartography systems for successful treatment of papillary muscle PVCs associated with ischemic cardiomyopathy, which still represent a therapeutic challenge.