Exclusion percutanée de l’auricule gauche : perspectives

RésuméLe plan d’actions 2010–2014 mis en place en France pour réduire l’incidence annuelle des accidents vasculaires cérébraux (AVC) préconise une prise en charge optimale de la fibrillation auriculaire (FA) en raison de sa prévalence et de ses risques thromboemboliques. La stratification du risque neurologique de la FA est bien codifiée avec le score CHA2DS2-VASc. Avec les recommandations actuelles, la très grande majorité des patients avec FA devraient recevoir un traitement anticoagulant oral. Les registres montrent que de nombreux patients à haut risque thromboembolique ne bénéficient pas d’un traitement antithrombotique reconnu comme efficace mais dont les risques hémorragiques limitent souvent son utilisation. L’exploration de nouvelles voies dans la prévention de l’AVC chez les patients avec FA est donc utile. À côté de nouveaux anticoagulants plus maniables, l’exclusion de l’auricule gauche, source fréquente de thrombi en cas de FA, peut être une alternative thérapeutique chez certains patients à haut risque thrombotique et hémorragique. L’expérience chirurgicale a montré que les résultats dépendaient de la qualité de l’exclusion. Depuis une dizaine d’années, plusieurs systèmes percutanés d’exclusion de l’auricule gauche ont été développés. Une étude randomisée (PROTECT AF) a démontré la non infériorité de l’exclusion percutanée par rapport au traitement de référence avec un antagoniste de la vitamine K. La place de cette alternative thérapeutique interventionnelle reste cependant à préciser, en particulier la définition de la population cible. Cette démarche préférentiellement multidisciplinaire devra s’accompagner d’une réduction des complications périprocédurales, d’une augmentation du taux d’exclusion complète et d’une évaluation clinique suffisamment longue pour juger de l’efficacité de cette stratégie.

With its high prevalence and well-known thromboembolic risk, atrial fibrillation (AF) is a crucial component of the 2010–2014 actions plan, ongoing in France to reduce the annual incidence of stroke. The stroke risk is stratified well with the CHA2DS2-VASc score. With the current guidelines, most patients with AF should be on oral anticoagulant regimen, a treatment recognized as effective but whose bleeding risks limit its use. In clinical practice, warfarin is often not prescribed in patients with high risk of stroke. Thus, the exploration of new ways in preventing thromboembolic events in patients with AF is needed. Beside new more convenient anticoagulant agents, the exclusion of the left atrial appendage recognized as main source of thrombi, may be an alternative in patients with both high risk of thrombotic and haemorrhagic events. Surgical experience showed that the results depend on the quality of the exclusion. For over the past 10 years, several percutaneous exclusion systems of the left atrial appendage have been developed. A randomized study (PROTECT AF) demonstrated the non-inferiority of the percutaneous exclusion in comparison with the warfarin. However, the place of this interventional therapy remains to be clarified, particularly the definition of the target population. This often multidisciplinary approach will have to be accompanied by a reduction of periprocedural complications, increase in rate of complete occlusion, and enough long clinical follow-up to assess the efficiency of this strategy.