La mortalité des syndromes coronariens aigus

RésuméLes maladies coronaires sont une cause majeure de décès et d’invalidité. De 1975 à 2000, la mortalité coronarienne a été réduite de moitié. Les causes de cette évolution se partagent entre l’efficacité des traitements et la réduction des facteurs de risque. Si ce phénomène est observé dans la plupart des pays développés, la mortalité par maladie coronaire continue de croître dans les pays en voie de développement. La mortalité intrahospitalière des STEMI dans les études de registre est de 7 à 10 %. Pour les infarctus sans sus-décalages du segment ST (NSTEMI), elle est de l’ordre de 5 %. Des travaux plus récents utilisant des stratégies de prise en charge contemporaine retrouvent une mortalité hospitalière similaire pour les STEMI et NSTEMI. En raison de la sélection des patients et de la qualité du suivi, la mortalité dans les essais cliniques est le plus souvent nettement plus faible. Après ajustement sur l’étendue de la maladie coronaire, l’âge, les facteurs de risque, les antécédents d’infarctus du myocarde, la surmortalité observée chez les femmes s’estompe. De nombreux paramètres cliniques, biologiques et paracliniques sont des marqueurs de mortalité lors des infarctus du myocarde. Pour l’essentiel, ils renvoient à un risque immédiat de décès (troubles dur rythme ventriculaire, état de choc…), l’étendue de l’infarctus (nombre de dérivations sur l’ECG, quantification de la libération de marqueur de nécrose, fraction déjection…), la présence d’une insuffisance cardiaque, l’échec de la reperfusion et au risque de base du patient (âge, fonction rénale…). Les scores de risque, tout particulièrement le score GRACE, font la synthèse de ces différents marqueurs pour prédire le risque de décès pour un individu donné. Cependant, leur utilisation pour la prise en charge des infarctus ne concerne que les NSTEMI. Un nombre limité d’interventions mécaniques ou pharmacologiques réduit la mortalité des infarctus. On peut citer : la reperfusion par thrombolyse ou angioplastie primaire ou de sauvetage, l’aspirine, les héparines, les bêta-bloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Certains médicaments comme la bivalirudine ou le fondaparinux réduisent la mortalité en diminuant l’incidence des complications hémorragique. Les guidelines classent les interventions en fonction de leur bénéfice et tout particulièrement leur capacité à réduire la mortalité. Organiser les systèmes de soin pour appliquer au mieux les guidelines permet aussi de réduire la mortalité. Enfin, des voies thérapeutiques originales comme le post-conditionnement ou de nouvelles classes thérapeutiques offrent des perspectives encourageantes pour réduire encore la mortalité de l’infarctus du myocarde.

Coronary disease is a major cause of death and disability. From 1975 to 2000, coronary mortality was reduced by half. Better treatments and reduction of risk factors are the main causes. This phenomenon is observed in most developed countries, but mortality from coronary heart disease continues to increase in developing countries. In-hospital mortality of ST elevation myocardial infarction (STEMI) is in the range of 7 to 10% in registries. In infarction without ST segment elevation (NSTEMI), in-hospital mortality is around 5%. More recent studies found a similar in-hospital mortality for STEMI and NSTEMI. Because of patient selection and monitoring, mortality in clinical trials is much lower. After adjustment for the extent of coronary disease, age, risk factors, history of myocardial infarction, the excess mortality observed in women is fading. Many clinical, biological and laboratory parameters are associated with mortality in myocardial infarction. They refer to the immediate risk of death (ventricular rhythm disturbances, shock…), the extent of infarction (number of leads with ST elevation on the ECG, release of biomarkers, ejection fraction…), the presence of heart failure, the failure of reperfusion and the patient's baseline risk (age, renal function…). Risk scores, and more specifically the GRACE risk score, synthesize these different markers to predict the risk of death in a given patient. However, their use for the treatment of myocardial only concerns NSTEMI. Only a limited number of mechanical or pharmacological interventions reduces mortality of heart attack. The main benefits are observed with reperfusion by thrombolysis or primary angioplasty in STEMI, aspirin, heparin, beta-blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors. Some medications such as bivalirudin and fondaparinux reduce mortality by decreasing the incidence of hemorrhagic complications. The guidelines classify interventions according to their benefit and especially their ability to reduce mortality. Organized care systems that improve implementation of guidelines also reduce mortality. Finally, some new therapeutic approaches such as post-conditioning and new therapeutic classes offer encouraging prospects for further reducing the mortality of myocardial infarction.