What is the origin of this arrhythmia?

PurposeThe existence of inter-atrial epicardial connections bridging the two atria at different levels has well been described and their implication in some forms of supraventricular arrhythmias is a known fact. However, up to date, little data exists in the literature showing their role in the mechanisms of focal atrial tachycardias, providing at the same time clear electroanatomical and activation maps using a three-dimensional, non-fluoroscopic mapping system.Patients and methodsWe present the case of a 29-year-old woman with a focal atrial tachycardia with the origin in a pulmonary vein, manifested as a right atrial origin due to the conduction of the electrical impulse form the right inferior pulmonary vein (RIPV) to the postero-inferior right atrium (RA) via inter-atrial epicardial connections. Using a three-dimensional, non-fluoroscopic mapping system (CARTO, Biosense Webster), an RA activation map was created during tachycardia.ResultsRadiofrequency (RF) application at the earliest endocardial breakthrough site situated in the postero-inferior RA changed the right atrial depolarization sequence without terminating the arrhythmia. Subsequently, a left atrium activation map was created showing the earliest endocardial breakthrough site at the level of the RIPV ostium and RF application at this level abolished the atrial tachycardia.ConclusionInter-atrial epicardial connections can be part of the substrate of some forms of supraventricular arrhythmias. Awareness of their existence is important to the electrophysiologist, since a better understanding of transseptal activation can avoid, in some cases, unnecessary RF applications at the level of the postero-septal right atrium, with a subsequent increase in procedural risk.

RésuméBut de l’étudeLa présence de connections interatriales épicardiques aux différents niveaux a été déjà décrite et leur implication dans les différentes formes de tachyarythmies supraventriculaires est bien connue. Néanmoins, jusqu’à présent, il y a peu de données dans la littérature décrivant leur rôle dans le mécanisme des tachycardies atriales focales, en même temps présentant des cartes électroanatomiques utilisant un système de cartographie à trois dimensions (CARTO, Biosense Webster).Patients et méthodeNous présentons le cas d’une femme de 29 ans ayant une tachycardie atriale focale avec une origine dans une veine pulmonaire, manifestée comme une origine dans l’oreillette droite en raison de la propagation de l’activité électrique de l’oreillette gauche à l’oreillette droite par des connections interatriales épicardiques. Dans un premier temps, une carte d’activation de l’oreillette droite a été créée pendant la tachycardie.RésultatsL’application de radiofréquence dans la zone de primodépolarisation apparente située au niveau de la partie postéro-inférieure de l’oreillette droite a changé la séquence d’activation, sans terminer l’arythmie. En suite, une carte d’activation de l’oreillette gauche a montré une zone d’activation précoce au niveau de la veine pulmonaire inférieure droite. L’application de radiofréquence à ce niveau a terminé la tachycardie.ConclusionLes connections interatriales épicardiques peuvent être impliquées dans certaines formes de tachycardies supraventriculaires. La connaissance de leur existence est importante pour le médecin, car une meilleure compréhension de l’activation du septum interatrial peut éviter des applications de radiofréquence inutiles au niveau de la partie postérieure de l’oreillette droite, avec une élévation du risque procédural.