Pourquoi faire des angioplasties d’occlusions coronaires chroniques et comment ?

RésuméLe traitement par angioplastie des occlusions coronaires chroniques (CTO), définies comme une obstruction coronaire complète avec Flux TIMI 0 depuis plus de trois mois, a été évité pendant de nombreuses années, les occlusions monotronculaires étant le plus souvent traitées médicalement tandis que les CTO chez le pluritronculaire étaient de bonnes raisons d’utiliser la chirurgie de pontage, du fait d’un taux de succès de désobstruction insuffisant et d’un taux de resténose ou de réocclusion élevé. Des améliorations majeures des instruments et des techniques utilisables pour les CTO sont venues principalement du Japon, créant un nouvel intérêt pour l’angioplastie de ces lésions. Il est clair qu’en elles-mêmes les CTO sont des lésions stables, mais dans les dernières années les études comparant le succès de reperfusion avec l’échec ont montré une amélioration des symptômes, de l’ischémie, de la fonction ventriculaire et même de la survie. Par ailleurs, la désobstruction d’une CTO peut réduire le risque de mortalité et de choc cardiogénique associé à un futur événement coronarien instable. La sélection des cas pour l’angioplastie repose sur les prédicteurs d’échec qui sont bien connus (calcifications, tortuosités, longueur et ancienneté de l’occlusion), sur l’expérience de l’opérateur et sur la preuve de viabilité et d’ischémie myocardique dans le territoire myocardique concerné (IRM). De nombreux instruments (guides durs, microcathéters et ballons coaxiaux longs, catheter-guides spécifiques) et techniques (antérogrades et rétrogrades à travers les branches collatérales trans-septales) ont été développées pour accroître le taux de succès (70 à 90 % dans les mains d’opérateurs à haut volume). En dehors du risque de perforation coronaire qui est tout aussi fréquent dans les non-CTO, quelques problèmes spécifiques restent des limitations : la quantité de produit de contraste utilisée, l’exposition aux rayons X et le coût. Avec le taux de succès, ces complications potentielles constituent une bonne raison pour que ces procédures (ou au moins les plus complexes) soient réalisées par des spécialistes.

Angioplasty of coronary chronic total occlusion (CTO), defined by complete occlusion of coronary vessel with TIMI 0 flow greater than 3 months, has been avoided for many years, single vessel diseases being medically treated and multivessel diseases sent to surgeons mainly because a low success and high restenosis rates. Major improvements in devices and techniques mainly coming from Japan created a new concern about when and how to perform PCI of CTO. Clearly CTO are stable lesions but during the last years it was demonstrated that while comparing success and failure of recanalization, success improved symptoms, ischemia, left ventricular function, and even survival. Reopening CTOs can also decrease the risk of death and cardiogenic shock associated with a future acute coronary event. Selection of cases for PCI is based on well-known predictors of failure (calcifications, tortuosities, length of occluded segment and age of occlusion), on operator's experience and on a proof of viability and ischemia of the myocardium depending from occluded vessel (MRI). Many specific devices (powerful wires, microcatheters and coaxial balloons, specific guiding catheters, Tornus) and techniques (anterogrades and retrogrades through trans-septal collateral vessels) have been developed to increase success rate (70 to 90% in high volume operator hands). Outside of coronary perforations which are no more frequent in CTO lesions, some specific problems are important limitations: X-Ray exposure, contrast medium volume, and cost. With the success rate these complications are good reasons to have these procedures (or the most complex) performed by specialists.