Thérapeutiques actuelles de la fibrillation atriale, rythme et fréquence, réflexion sur un nouveau paradigme de prise en charge

RésuméEn l’espace de 30 ans, la conception du traitement de la prise en charge de la fibrillation atriale (FA) a connu plusieurs revirements. Avant 1989 et la publication des résultats de l’étude CAST, le traitement reposait sur l’utilisation des antiarythmiques : il fallait maintenir le rythme sinusal. Les 20 années suivantes sont marquées par la prise en compte d’une double problématique : la prévention des accidents thromboemboliques, avec le débat entre aspirine et antivitamine K, et le débat entre contrôle du rythme et contrôle de la fréquence. En 2010, les techniques ablatives s’inscrivent dans la démarche thérapeutique, mais avec des indications ciblées. Les enjeux sont désormais de réduire les symptômes et améliorer la qualité de vie, de diminuer la morbidité (et notamment les accidents thrombo-emboliques) et, si possible, de réduire la mortalité. Le traitement antithrombotique va bientôt voir l’arrivée de nouveaux anticoagulants et le traitement antiarythmique, qui reposait jusqu’alors sur les antiarythmiques de classe I, réservés aux coeurs sains, et sur l’amiodarone, et qui s’enrichit avec l’arrivée de la dronedarone, dont l’intérêt a été démontré dans l’étude ATHENA. Ainsi, l’ablation est-elle indiquée principalement dans les FA paroxystiques ou persistantes après échec du traitement médical et chez des sujets relativement jeunes ; la stratégie de ralentissement de la fréquence peut être proposée en première intention dans les FA permanentes, et le plus souvent en deuxième intention dans les autres formes de FA.

Over the past 30 years, treatment paradigms for atrial fibrillation (AF) patients have changed dramatically. Before 1989, and the publication of the CAST trial results, the primary objective was to maintain or restore sinus rhythm. In the following 20 years, the management of AF patients has focused on the prevention of thrombo-embolic events (with the confrontation of aspirin and oral anticoagulants), and on the debate between rhythm control and rate control. In 2010, the objectives are to reduce symptoms and improve quality of life, to prevent thrombo-embolic complications, and, if possible, to reduce mortality. New anticoagulants will soon be available. Ablative techniques are becoming current practice in selected patients, and the new antiarrhythmic agent dronedarone has shown remarkable clinical results in the ATHENA trial. Overall, ablative techniques can be usedin younger patients with paroxysmal or persistent AF refractory to medical treatmento a rate control strategy is appropriate in permanent AF, or as second line treatment in patients with other forms of AF.