Sequential management of post-myocardial infarction ventricular septal defects

SummaryBackgroundVentricular septal defect (VSD) after acute myocardial infarction is a catastrophic event.AimsWe describe our multicentre experience of a defect closure strategy that combined surgery and transcatheter closure.MethodsData were obtained by retrospective chart review.ResultsTwenty patients (mean age, 67 years) from three centres were studied. Median time from myocardial infarction to VSD was 6 (range, 3–9) days. Acute cardiogenic shock occurred in 12 (60%) patients. Median defect diameter by echocardiography was 18 (range, 12–28) mm. Median time to first surgical or percutaneous closure was 18 (range, 4–96) days. Twenty-seven procedures were performed in the 20 patients. Surgical closure was undertaken in 14 patients and contraindicated in eight, six of whom underwent percutaneous closure; the other two, after reconsideration, proceeded to surgical closure. No procedural complications occurred with percutaneous closure. Percutaneous closure patients were older than surgical patients (75 vs. 64 years; P = 0.01) and had a higher mean logistic EuroSCORE (87% vs. 67%; P = 0.02). Rates of residual shunt and mortality did not differ between surgical and percutaneous patients (P = 0.12 and 0.3, respectively). Those who underwent early VSD closure (< 21 days after myocardial infarction) had higher rates of residual shunt (P = 0.09) and mortality (P = 0.01), irrespective of closure strategy. The mortality rate was also higher after early percutaneous closure (P = 0.001), but not after early surgery. Finally, predicted mortality (logistic EuroSCORE) was higher than hospital mortality (≤ 30 days) in our patient population (75% vs. 30%; P = 0.01).ConclusionVigorous pursuit of closure of post-myocardial infarction VSD with a sequential surgical and/or percutaneous approach is recommended for improved outcomes.

RésuméContexteLes communications interventriculaires post-infarctus myocardique ont un pronostic catastrophique.ObjectifsNous décrivons notre expérience multicentrique combinant la chirurgie et le cathétérisme interventionnel.MéthodesLes données ont été obtenues par l’étude rétrospective des dossiers des patients.RésultatsVingt patients dans 3 centres ont été étudiés à l’âge moyen de 67 ans. Le délai médian entre la survenue de l’infarctus du myocarde et le diagnostic de la communication interventriculaire était de 6 (3–9) jours. Un choc cardiogénique est survenu dans 12 cas (60 %). Le diamètre médian du défaut septal à l’échocardiographie était de 18 (12–28) mm. Le délai médian de la première fermeture de la communication interventriculaire était de 18 (4–96) jours. Au total, 27 procédures ont été réalisées chez 20 patients dont une fermeture chirurgicale dans 14 cas. Cette dernière étant contre-indiquée chez 8 patients, une fermeture par cathétérisme a été pratiquée dans 6 cas, les 2 derniers patients initialement contre-indiqués à la chirurgie ayant finalement été fermés chirurgicalement après rediscussion de leur opérabilité. Aucune complication n’est survenue lors des cathétérismes. Les patients dont la communication interventriculaire a été fermée par cathétérisme étaient plus âgés que les patients chirurgicaux (75 vs 64 ans ; p = 0,01) et l’EuroSCORE logistique pour le groupe cathétérisme était significativement plus élevé, reflétant une population plus grave (87 % vs 67 % ; p = 0,02). Le taux de shunts résiduels et la mortalité ne différaient pas significativement entre les 2 groupes chirurgie et cathétérisme (p = 0,12 et 0,3, respectivement). Les patients dont la communication interventriculaire a été fermée précocement (< 21 jours après l’infarctus) avaient taux de shunts résiduels et de décès plus important (p = 0,09 et 0,01, respectivement) quelle que soit la stratégie de fermeture. Le décès était plus fréquent après une fermeture percutanée (p = 0,001) précoce mais pas après la chirurgie précoce. Enfin, la mortalité prédictive (EuroSCORE logistique) était de 75 %, significativement plus élevée que la mortalité hospitalière à 30 % dans notre population de patients (p = 0,01).ConclusionLa poursuite d’une prise en charge agressive de fermeture des communications interventriculaires post-infarctus, combinant de manière séquentielle la chirurgie et le cathétérisme interventionnel, est recommandée pour continuer d’améliorer le pronostic.