Thrombolysis in acute ischemic stroke in centers lacking a stroke unit: Referral to reference center or on-site treatment?

ObjectiveTo assess the clinical impact of on-site thrombolysis vs referral to another hospital in patients with ischemic stroke attended in a hospital lacking a stroke unit.DesignExpected value decision analysis and Monte Carlo simulation.Patients and settingDecision analysis based on a cohort study (SIT-MOST) and a meta-analysis of randomized trials of thrombolysis vs placebo in patients with acute ischemic stroke.InterventionsOn-site thrombolysis (in hospitals lacking a stroke unit) vs delayed thrombolysis in a reference hospital.Main outcomesNeurological outcome (modified Rankin scale) three months after admission according to the delay in the introduction of thrombolysis.ResultsAt baseline (initial delay of 135 min, travel time 60 min), on-site treatment was more effective than referral to another hospital (number of patients with favorable neurological outcome 45.3% vs 41.3%). In patients seen within 45 min of the onset of symptoms, for every 10 patients transferred there was an additional case with an unfavorable neurological outcome that could have been avoided with on-site thrombolysis. In the Monte Carlo analysis, biased against on-site treatment by a reduction in effectiveness of 30%, on-site treatment was superior to patient referral in 77.2% of the cases.ConclusionsThe available evidence does not support the recommendations of the national stroke strategy or some regional plans that discourage the administration of thrombolysis in hospitals without stroke units.

ResumenObjetivoCuantificar los resultados clínicos de la trombolisis in situ frente a la trombolisis diferida en un hospital de referencia en pacientes con ictus isquémico atendidos en un hospital sin unidad de ictus.DiseñoAnálisis de decisiones de valor esperado y simulación de Monte Carlo.Pacientes y ámbitoSimulación basada en un estudio de cohortes (SIT-MOST) y un meta-análisis de ensayos aleatorizados de trombolisis contra placebo en pacientes con ictus isquémico agudo.IntervencionesTrombolisis in situ frente a la trombolisis diferida en un centro dotado de unidad de ictus.Variables principalesResultados neurológicos (escala de Rankin modificada) a los tres meses del ingreso en función de la demora en la aplicación de la trombolisis.ResultadosEn las condiciones basales del estudio SIT-MOST (demora inicial de 135 min, tiempo de transporte de 60 min) el tratamiento in situ fue más efectivo que la derivación a otro hospital (número de pacientes con resultado neurológico favorable de 45,3% frente al 41,3%). En los pacientes atendidos a los 45 minutos, de cada 10 pacientes trasladados se produce un caso adicional con resultado neurológico desfavorable, que se hubiera evitado con el tratamiento trombolítico in situ. En el análisis de Monte Carlo, sesgado en contra del tratamiento in situ mediante una reducción de la efectividad del 30%, el tratamiento in situ fue superior a la derivación de los enfermos en el 77,2% de los casos.ConclusionesLa evidencia disponible no apoya las recomendaciones de la estrategia nacional del ictus y de los diversos planes autonómicos que desaconsejan la realización de trombolisis en hospitales sin unidades de ictus.