De l’hystéro-épilepsie à la crise psychogène non épileptique : continuité ou discontinuité ?

RésuméDans le sillage de Charcot, l’école de la Salpêtrière s’est passionnée pour les grandes crises ou grandes attaques hystériques : à l’époque l’hystérie ne se résume pas à cette grande crise, même si elle représente un modèle heuristique idéal pour une présentation de malade qui marqua durablement les esprits. La grande attaque est un cadre pour l’étude de l’hystéro-épilepsie qui ouvre la voie à l’explication psychopathologique. Les héritiers contestataires du savoir de l’école de la Salpêtrière se targuent chacun d’imposer un modèle universel de l’hystérie envisagée sous l’angle de ses causes. Si Babinski considère l’hystérie comme relevant d’un mécanisme purement psychogène, celui-ci est de l’ordre du subconscient ou de l’autosuggestion, le sujet s’abandonnant à son symptôme. Contrairement au pithiatisme, Freud et Breuer entendent la crise comme clivage du contenu de la conscience, témoignant du retour d’un souvenir traumatique oublié. Ces interrogations en partie éclipsées par la psychiatrie moderne refont surface par la description d’une nouvelle entité clinique : la crise psychogène non épileptique. Les crises psychogènes non épileptiques (CPNE) peuvent être définies comme des manifestations paroxystiques évoquant cliniquement des crises épileptiques, mais en rapport avec des processus psychogènes inconscients. Le diagnostic clinique est particulièrement difficile. La plupart des patients souffrant de CPNE consomment à tort un traitement anticonvulsivant, dont l’efficacité est nulle et les effets secondaires fréquents. Pour établir un diagnostic discriminant entre CPNE et épilepsie, l’enregistrement électroencéphalographique couplé d’un enregistrement vidéo est l’examen paraclinique de choix. Le traitement des CPNE est complexe : malgré un diagnostic affirmé au patient et un suivi conjoint par un binôme spécialisé associant neurologue et psychiatre, le pronostic reste réservé. Nous avons recherché une continuité phénoménale entre grande attaque hystérique, hystéro-épilepsie et crise psychogène non épileptique. D’une époque à l’autre, le diagnostic des crises épileptoïdes est un diagnostic d’élimination clinique puis paraclinique. Une référence à l’hystérie se retrouve au fil des temps, se confondant actuellement en troubles dissociatifs et somatoformes. Concordant avec les théories anciennes, la dimension psychotraumatique du phénomène épileptoïde est retrouvée dans les études épidémiologiques récentes. Comme l’hystérie ne se résumait pas aux grandes attaques, l’entité dénommée CPNE constitue un groupe de manifestations cliniques aux étiologies hétérogènes. Certaines équipes de recherche considèrent les CPNE comme le résultat d’une hyperexcitabilité neuronale non épileptique et à électroencéphalogramme normal. D’autres auteurs retiennent l’hypothèse étiologique de troubles dissociatifs récurrents et équivalents d’une forme particulière d’état de stress posttraumatique.

In the wake of Charcot, the “école de la Salpêtrière” has had a passion for grand mal seizures or grand hysterical attacks. At the time, hysteria did not boil down to the grand mal seizure, even if the latter represents an ideal heuristic model for a patient presentation that would have a lasting impact. The grand attacks are thus a clinical framework for studying hystero-epilepsy, opening the way to a psychopathological explanation. The heirs of the “école de la Salpêtrière”’s legacy each take pride in imposing a universal model of hysteria as seen from the point of view of its causes. If Babinski considers hysteria as being based on a purely psychogenic mechanism, it is within the realms of the subconscious or autosuggestion; the subject abandons himself to the symptom. Contrary to pithiatism, Freud and Breuer consider the seizure as a division of the contents of the conscience, attesting the return of an unconscious traumatic memory. This question, partly eclipsed by modern psychiatry, is resurfacing with a new clinical entity : The psychogenic nonepileptic seizure. Psychogenic nonepileptic seizures (PNES) can be defined as paroxystic manifestations clinically resembling an epileptic seizure but relating to unconscious psychogenic processes. The clinical diagnosis is particularly difficult. Most patients suffering from PNES wrongly take an anticonvulsant treatment, which is not at all effective and frequently leads to adverse effects. To establish a diagnosis that discriminates between PNES and epilepsy an electroencephalograph coupled with a video recording is the primary paraclinical examination. The treatment of PNES is complex. Despite an affirmed diagnosis for the patient and joint monitoring by a specialist neurologist and psychiatrist, the prognosis remains guarded. We have searched for a phenomenal continuity between grand hysterical attacks, hystero-epilepsy and psychogenic nonepileptic seizures. Over the years, the diagnosis of epileptoid seizures has concerned a diagnosis through clinical then paraclinical elimination. References to hysteria can be found over the years and are currently being confused with dissociative and somatoform disorders. In agreement with ancient theories, the psycho-traumatic dimension of the epileptoid phenomenon has been shown again in recent epidemiological studies. As hysteria does not boil down to grand mal seizures, PNES is a group of clinical manifestations of heterogeneous etiology. Many authors consider PNES as neuronal non epileptic hyper-excitability with normal electroencephalograms, although other modern authors evoke recurrent dissociative disorders as the translation of a particular state of post-traumatic stress.