Técnicas y modalidades de exclusión vascular del hígado y de las hepatectomías extremas

Entre los pinzamientos hepáticos, la exclusión vascular del hígado (EVH) es una técnica que es indispensable dominar para realizar hepatectomías. Permite controlar la vena cava o las venas infrahepáticas, que son fuente de hemorragias importantes o de embolias gaseosas, potencialmente mortales. Tras recordar la anatomía de la vena cava inferior infrarrenal y de la confluencia subhepática de la cava, se describen los diferentes tipos de EVH: EVH total, simplificada, sin pinzar la cava, con enfriamiento del hígado in situ o ex situ, con derivación venovenosa. La EVH induce lesiones por isquemia-reperfusión que hay que tener en cuenta antes de la exéresis, como la cantidad y calidad de parénquima hepático funcional restante. Estas lesiones por isquemia-reperfusión pueden atenuarse mediante prácticas que limiten la duración del pinzamiento del pedículo, ya sea continua o intermitente, o poder realizar la EVH sin pinzar la cava. El enfriamiento del hígado permite prolongar la isquemia durante varias horas. Se consiguen realizar técnicas complejas, con reconstrucción vascular, que pueden realizarse in situ o ex situ. En este último caso, la hepatectomía se realiza fuera de la cavidad abdominal, con o sin sección del pedículo hepático. Las importantes modificaciones hemodinámicas inducidas por la EVH se acompañan de una adaptación neurohormonal que se recordará. La «prueba de EVH», realizada antes de comenzar la hepatectomía, permite predecir la tolerancia a este tipo de pinzamiento y adaptar la volemia y la anestesia. En caso de intolerancia, es necesario disponer de una alternativa técnica como la derivación venosa extracorpórea. El despinzamiento y los cuidados de la zona de sección obedecen a reglas anestésicas y quirúrgicas simples pero rigurosas.