Tecniche e modalità dell'esclusione vascolare del fegato e delle epatectomie estreme

L'esclusione vascolare del fegato (EVF) è, tra i clampaggi del fegato, una tecnica indispensabile da possedere per poter realizzare le epatectomie. Permette di controllare la vena cava o le vene sovraepatiche, fonti di ingenti emorragie o di embolie gassose potenzialmente mortali. Dopo un ricordo di anatomia della vena cava inferiore sovrarenale e del confluente cavo-sovraepatico, descriveremo i diversi tipi di EVF: EVF modale, semplificata, senza clampaggio cavale, con raffreddamento del fegato in posizione «in-situ» o «ex-situ», con shunt venovenoso. L'EVF comporta lesioni da ischemia-riperfusione che devono essere prese in considerazione prima dell'exeresi, al pari della qualità e della quantità di parenchima epatico funzionale restante. Le lesioni da ischemia-riperfusione possono essere ridotte da quei gesti che limitano la durata del clampaggio del peduncolo epatico, che sia continuo o intermittente, come permesso dall'EVF senza clampaggio cavale. Il raffreddamento del fegato permette di prolungare l'ischemia per diverse ore. Sono possibili allora exeresi complesse, con ricostruzione vascolare e che possono essere eseguite in-situ o ex-situ. In quest'ultimo caso l'epatectomia viene realizzata al di fuori della cavità addominale, con il peduncolo epatico sezionato o meno. Le importanti modificazioni emodinamiche indotte dalla EVF sono accompagnate da un adattamento neurormonale che verrà ricordato. L'«EVF-test», eseguito prima di iniziare l'epatectomia, permette di predire la tolleranza a questo tipo di clampaggio e di adattare riempimento e anestesia. In caso di intolleranza lo shunt venoso extracorporeo è un'alternativa tecnica di cui si deve poter disporre. Il declampaggio, infine, e il trattamento della trancia di sezione obbediscono a regole anestesiologiche e chirurgiche semplici ma rigorose.