Profilaxis de los accidentes tromboembólicos venosos en cirugía ortopédica y traumatológica

La trombosis venosa profunda es el resultado de un fenómeno fisiológico que se desarrolla en un lugar no deseado de la red venosa. Se produce por razones que pocas veces están relacionadas con trastornos de la coagulación (trombofilia), sino sobre todo con la estasis venosa y con lesiones endoteliales. Estos tres elementos constituyen la clásica tríada de Virchow. Es probable que el factor tisular sea un mediador determinante de la enfermedad tromboembólica, cuyas consecuencias locales pueden producir molestias funcionales en la pierna y ser potencialmente catastróficas si da lugar a una embolia pulmonar. La cirugía ortopédica y traumatológica es causa destacada de enfermedad venosa tromboembólica, sobre todo las prótesis totales de cadera y de rodilla, así como las fracturas del extremo superior del fémur, que aparecen en una población a menudo envejecida, con una movilidad reducida, con sobrepeso y con factores frecuentes de comorbilidad. La profilaxis farmacológica ha experimentado progresos considerables en las últimas décadas, hasta el punto de que la embolia pulmonar mortal se ha convertido en excepcional, por fortuna. En cambio, no está desprovista de riesgos y, en la actualidad, el carné de identidad de un antitrombótico debe incluir un estudio preciso de dos aspectos: el beneficio profiláctico y el riesgo hemorrágico. Los estudios se realizan en poblaciones escogidas y se basan en las pruebas complementarias, que son más sensibles que los fenómenos clínicos gracias a la frecuente positividad. Deben completarse mediante cohortes de pacientes de la «vida real». La flebografía ya no se emplea más que en los estudios. La eco-Doppler es la exploración de rutina en la práctica clínica. La farmacopea aumenta con regularidad gracias a nuevas moléculas, procedentes en la mayoría de los casos de la fragmentación de la heparina, que bloquean la formación de trombina mediante el factor X activado o directamente la propia trombina. La eficacia de los medicamentos ha creado un auténtico apasionamiento por su utilización, y la tendencia actual debería ser más selectiva para adaptar a cada paciente concreto la molécula, su posología, la hora de la primera inyección, así como su ritmo de prescripción, pasando de la época del tratamiento «listo para administrar» a la del tratamiento «sobre medida».