Tratamiento de inicio en la artritis reumatoide con tratamientos biológicos. Postura a favor

ResumenLos cambios en el diagnóstico y el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) obligan a cuestionar la práctica clínica. La evidencia demuestra que la combinación de fármacos biológicos más metotrexato en escalada rápida produce tasas de remisión mayores que el metotrexato solo. La combinación tiene una respuesta clínica más rápida en actividad, función física, calidad de vida, fatiga y sueño. Pero el efecto más significativo de los fármacos biológicos es en progresión radiográfica. La disminución en el daño radiográfico tiene un gradiente anti-factor de necrosis tumoral (TNF)+metotrexato, anti-TNF en monoterapia y menor para metotrexato, e independiente de la mejoría en la actividad; ocurre con todos los anti-TNF y con otras dianas con mecanismos de acción diferentes (anti-CD20, inhibidores de coestimulación de linfocito T y antiinterleucina 6). El significado clínico de este hallazgo se verá en el futuro, cuando conozcamos su impacto en los pobres desenlaces de los pacientes con AR.Dado que el metotrexato es un fármaco excelente, es absurdo decir que todos los pacientes deben recibir fármacos biológicos+metotrexato, pero es razonable considerar que un subgrupo de ellos debe recibirlos de inicio. El Colegio Americano de Reumatología los recomienda en pacientes con AR de<6 meses de duración, sin exposición previa a metotrexato, con actividad persistente (< 3 meses) y elevada, más algún factor de mal pronóstico o en aquéllos con actividad persistente (3-6 meses) y elevada, independientemente de los factores de mal pronóstico, si “hay un seguro médico que cubra el tratamiento”. La reflexión final es, ¿existe una nueva pirámide de tratamiento cuya base esta vez sean los costes?

Changes in diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis oblige us to question clinical practice. Evidence demonstrates that the combination of biologics and methotrexate in rapid increments leads to larger remission rates than methotrexate alone. The combination has a faster clinical response in activity, physical function, quality of life, fatigue and sleep. But the most significant effect of biologics is on radiographic progression. The reduction in radiological damage has a spectrum that goes from anti-TNF+methotrexate to anti-TNF monotherapy, being less with methotrexate, and independent from improvement in activity; it occurs with all of the anti-TNF drugs and with other targets with different mechanisms of action (anti-CD20, T cell costimulation inhibitors and anti IL-6). The clinical significance of this finding will be seen in the future, when more is known of its impact on the poor outcomes of RA patients.Because methotrexate is an excellent drug, it seems madness to say that all patients should receive biologics+methotrexate, but it is reasonable to consider that a subgroup must receive them from the start. The American College of Rheumatology recommends their use in patients with RA of less than 6 months since onset, with no previous exposure to methotrexate, persistent and elevated activity (<3 months) and poor prognostic factors or those with persistent and elevated activity (3–6 months) independent of poor prognostic factors, and if the patient “has insurance”. A final thought would be: Is there a new treatment pyramid which has cost at its base now?