Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limites

RésuméLa fasciite nécrosante est une affection rare, caractérisée par une infection profonde rapidement progressive liée à une thrombose des vaisseaux cheminant dans les fascias. Elle nécessite un traitement chirurgical en urgence. Le diagnostic est en principe clinique, reposant sur une toxicité systémique et une douleur sévère, mais il y a des formes subaiguës de diagnostic trompeur. L’imagerie peut aider à différencier les fasciites nécrosantes d’infections plus superficielles (dermohypodermites). La présence de gaz dans les fascias nécrosés est caractéristique, mais inconstante. L’anomalie principale est un épaississement des fascias profonds, par accumulation de liquide et réaction hyperhémique, qui peut être visualisé en tomodensitométrie et surtout en imagerie par résonance magnétique (signal élevé en pondération T1 sous contraste et en pondération T2, surtout avec annulation du signal de la graisse). Cette séméiologie est malheureusement peu spécifique car elle peut être présente dans des fasciites non nécrosantes et même dans des affections non inflammatoires. Les signes qui plaident en faveur d’une fasciite nécrosante sont l’atteinte extensive de fascias profonds intermusculaires (très sensible mais peu spécifique), un épaississement supérieur à 3 mm et une absence partielle ou complète de rehaussement de signal sous contraste des fascias épaissis (sensibilité et spécificité relativement élevées). L’échographie n’est pas recommandée chez l’adulte car l’infiltration hypodermique arrête la transmission des échos. L’imagerie de la fasciite nécrosante est donc d’interprétation parfois ambiguë. Elle peut être utile pour confirmer une atteinte profonde et préciser son extension, mais elle ne doit en aucun cas retarder la prise en charge chirurgicale urgente des cas avérés.