Traitements adjuvants autres que la corticothérapie et lieu de la prise en charge initiale

RésuméLes méningites bactériennes restent des maladies graves dont le pronostic n’a pas été sensiblement amélioré par les progrès de l’antibiothérapie. Des traitements adjuvants et une amélioration de la prise en charge devraient pouvoir améliorer le pronostic. Aucune étude n’a comparé le devenir des méningites en fonction du lieu de prise en charge. À côté des formes sévères qui relèvent de la réanimation, il semble raisonnable de proposer une prise en charge initiale dans une unité permettant une prise en charge de niveau surveillance continue. Il semble actuellement admis, par la plupart, que la restriction hydrique n’a pas d’utilité démontrée, voire est susceptible d’être délétère, même si une inflation hydrique doit être évitée. Le maintien de la perfusion cérébrale est un élément essentiel et nécessite de contrôler à la fois, la pression artérielle et la pression intracrânienne dont le monitorage est probablement utile dans les formes sévères. Les traitements agressifs de l’œdème cérébral n’ont pas été évalués mais semblent capables, dans des études limitées de reverser des situations très compromises. L’intérêt de l’administration systématique de glycérol demande confirmation. Les convulsions doivent être traitées par les moyens habituels en évitant ceux dotés d’effets hémodynamiques délétères. Il n’existe pas de données suffisantes pour recommander un traitement prophylactique. La fièvre doit certainement être traitée lorsqu’elle dépasse 39,5 °C/40 °C et dans les formes graves. Aucune étude clinique ne s’est attachée à confirmer les données expérimentales sur les effets de la fièvre sur la croissance bactérienne ou l’inflammation.

Bacterial meningitis is still a serious disease with a high risk of mortality and sequels. The progress in antibiotic treatment has not improved the prognosis. Thus, optimizing the initial care and the treatment of the most severe cases should improve the outcome. No study has compared the outcome according to the level of care at the admission site. There is evidence that the most severe cases should be managed by critical care units. It seems reasonable to recommend initial admission of common cases to units able to provide intensive care. Most people now agree that fluid restriction has not demonstrated its efficiency, furthermore it might have deleterious effects. However, a fluid overload should be avoided. Maintaining cerebral perfusion is a key issue in the treatment of bacterial meningitis and requires monitoring both arterial blood pressure and intracranial pressure. Intracranial pressure monitoring is probably useful to optimize the treatment of the most severe cases. The aggressive treatments of cerebral edema have not been evaluated but seem, in some limited series, able to improve some life threatening situations. The benefit of systematic glycerol administration needs confirmation. Seizures should be treated with the usual medications. However, drugs with potentially deleterious effects on hemodynamics should be avoided. There is no sufficient evidence to support the administration of a systematic prophylactic treatment. Fever should be treated when above 39.5 °C/40 °C and in the case of intracranial hypertension. There is no clinical study to explore the modifications of fever on bacterial growth or on inflammation as observed in some experimental studies.