Stratégie de prise en charge (diagnostic, surveillance, suivi) d’une méningite aiguë communautaire présumée bactérienne de l’adulte

RésuméLe diagnostic de méningite bactérienne doit être suspecté dès l’examen clinique initial en présence de fièvre, signe le plus fréquent, associée à d’autres signes d’atteinte neuroméningée plus inconstants (troubles de conscience, céphalées, raideur de nuque, déficit neurologique focal, crise convulsive). La présence d’un rash cutané oriente vers une origine méningococcique, alors qu’une paralysie des nerfs crâniens est plus fréquente en cas de méningite tuberculeuse ou listérienne. Un foyer infectieux ORL ou pulmonaire et la notion d’un traumatisme crânien récent évoquent l’implication d’un pneumocoque. Enfin, l’installation de la symptomatologie sur plusieurs jours, surtout si des signes généraux y sont associés, est très en faveur d’une méningite tuberculeuse. Les principaux facteurs de mauvais pronostic à rechercher dès l’admission sont la présence de troubles de la conscience, d’une instabilité hémodynamique, de troubles neurologiques et un âge avancé. Enfin, la morbidité et la létalité des méningites à pneumocoque sont supérieures à celles des méningites à méningocoque. Le scanner cérébral apporte un complément d’informations sur les possibles complications intracrâniennes. Certaines circonstances, telles que des signes de focalisation neurologique et des signes d’hypertension intracrânienne, l’imposent avant la ponction lombaire. Les facteurs de risque de méningite doivent être dépistés et traités en fonction du germe impliqué. Le suivi des patients dépend de leur évolution après traitement. La présence de séquelles neurologiques impose un suivi spécialisé en externe. Des séquelles neuropsychologiques (ralentissement cognitif, troubles de la mémoire) peuvent persister plusieurs années même en l’absence de troubles neurologiques associés.

Early clinical data must lead to suspect bacterial meningitis if fever, the most frequent sign, is present and if it is associated with more or less constant neurological and meningeal signs (consciousness impairment, headache, neck stiffness, focal neurological deficit, seizure, etc.). A skin rash is frequent in case of meningococcal meningitis whereas cranial nerve palsy is more in favor of tuberculous or Listeria meningitis. Presence of otitis, sinusitis, pneumonia, or a recent head trauma strongly suggests a pneumococcal involvement. Tuberculous meningitis is generally characterized by a slow evolution of meningeal signs together with aspecific signs. The main prognostic factors are consciousness impairment, circulatory instability, focal neurological signs, and advanced age. Morbidity and mortality are increased in case of pneumococcal compared to meningococcal meningitis. Cranial tomodensitometry gives further information about intracranial complications of meningitis. In some cases, particularly if focal neurological or intracranial hypertension signs are present, it must be performed before a lumbar puncture. The risk factors of meningitis must be investigated and treated if possible according to the bacterium. The management of patient after hospital discharge depends on evolution after treatment. The presence of neurological sequels imposes a specialized ambulatory follow-up. Neuropsychological sequels (cognitive dysfunction, memory impairment) can also persist for years even in absence of other neurological disorders.