Troubles de l'hémostase et états infectieux graves. Mise au point

RésuméLes troubles de l'hémostase sont constants au cours des infections graves. L'agression infectieuse induit un état procoagulant et antifibrinolytique qui prolonge l'oblitération vasculaire et aggrave les dysfonctions viscérales. Les inhibiteurs naturels de la coagulation (TFPI, antithrombine et protéine C) ont pour rôle physiologique de limiter le processus coagulant mais ils modulent également les réactions inflammatoires et la vasomotricité. Ils sont consommés ou inhibés au cours des états septiques. L'utilisation de ces inhibiteurs a ouvert une nouvelle voie thérapeutique mais leurs effets sur les troubles de l'hémostase n'ont pas été spécifiquement étudiés au cours de grands essais cliniques randomisés. Ceux-ci ont montré l'absence d'effet significatif sur la mortalité avec le TFPI recombinant ou les concentrés d'antithrombine, mais il existait des biais méthodologiques et une interaction avec l'héparine. Une réduction de la mortalité des patients présentant deux défaillances viscérales a été observée avec la PC recombinante activée. Les effets adverses de ces dérivés sont représentés par des accidents hémorragiques ce qui justifie le strict respect de leurs contre-indications et une rigoureuse sélection des patients.

The haemostatic system is greatly modified during severe infections. The early activation of coagulation is triggered by tissue factor expression and secondary fibrinolysis impaired by the upregulation of fibrinolysis inhibitors. This imbalance is a major cause of subsequent organ dysfunction. Natural anticoagulants (Tissue factor pathway inhibitor (TFPI), Antithrombin (AT), and Protein C (PC) are consumed or inhibited in this pathological process justifying a therapeutic supplementation with these inhibitors to improve sepsis-induced organ failure and mortality. No effect on the mortality rate could be documented in controlled studies using recombinant TFPI or AT concentrates but a biological interaction with heparin therapy could have biased the results. Treatment with recombinant activated PC was associated with a significant reduction in the mortality rate of severely ill patients. An increase in the rate of hemorrhagic adverse effects was observed with these compounds, justifying a strict observance of contraindications and of patient selection.