Profilaxis de la trombosis en pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica tributarios de cirugía ortopédica mayor

El riesgo tromboembólico postoperatorio depende de factores propios del paciente y del procedimiento quirúrgico. Los pacientes que ya han sufrido un evento tromboembólico y son tributarios de cirugía ortopédica mayor constituyen el grupo de mayor riesgo. Sin embargo, no se han publicado recomendaciones de consenso específicas para este grupo de pacientes. Cirujanos y pacientes deben escoger entre renunciar a la cirugía o asumir una alta probabilidad de que se produzcan complicaciones tromboembólicas.Estos pacientes son tributarios de una profilaxis tromboembólica intensiva combinando medios físicos (bomba de impulsión plantar), farmacológicos (heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas a partir del tercer día postoperatorio) y, en caso de tromboembolia pulmonar recurrente, además, medios mecánicos (filtro temporal de vena cava). Este protocolo intensivo se emplea en nuestro hospital desde el año 2003, cuando se inició un estudio prospectivo observacional sobre un total de 20 pacientes con antecedentes tromboembólicos tributarios de cirugía ortopédica mayor en la pelvis o las extremidades inferiores. En 18 pacientes la profilaxis tromboembólica consistió en la aplicación de bomba de impulsión venosa plantar y heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas durante 1 mes en el postoperatorio. En 2 pacientes se indicó además la colocación de filtro temporal en la vena cava inferior. Mediante gammagrafía pulmonar y flebografía sistemáticas un mes después de la cirugía, se han detectado y tratado 1 trombosis venosa profunda y 1 tromboembolia pulmonar asintomáticas. Además, se objetivó un trombo masivo retenido por el filtro de cava en otro paciente. No se han producido reintervenciones por hemorragias ni complicaciones fatales. La aplicación sistemática de nuestro protocolo de profilaxis tromboembólica intensiva a los pacientes con antecedentes trombóticos se ha mostrado efectiva y segura en la prevención de nuevos episodios en relación con cirugía ortopédica de alto riesgo.

Postoperative thromboembolic risk depends on both the patient's predisposing factors and on the surgical procedure. Patients with an objective history of venous thromboembolism who require orthopedic surgery are considered to be at very high postoperative risk. However, no specific prophylactic guidelines have been established for this group. Surgeons and patients have to choose between deciding against surgery or accepting a very high possibility of thromboembolic complications. We believe that this group of patients should be treated with an intensive prophylactic protocol combining physical (impulsion foot pump), pharmacological treatment (low molecular weight heparin [LMWH] administered at therapeutic doses from the third postoperative day) and eventually mechanical methods (removable vena caval filter). This intensive prophylactic protocol has been employed in our hospital since 2003, when we initiated an observational, prospective study in 20 patients with a history of venous thromboembolism (VTE) undergoing major pelvic or lower limb orthopedic surgery.Eighteen patients received postoperative physical prophylaxis and 1 month of therapeutic doses of LMWH. Two patients also received mechanical prophylaxis with a removable vena caval filter. Systematic venography and pulmonary scintigraphy performed 1 month after surgery allowed the diagnosis and treatment of one asymptomatic deep venous thrombosis (DVT) and one asymptomatic pulmonary embolism (PE). Moreover, a massive thrombi retained by the removable vena caval filter was detected in another patient. There were no bleeding events leading to reoperation or deaths. Systematic application of our intensive prophylactic protocol for patients with a history of VTE was safe and effective in preventing thromboembolic recurrence after major orthopedic surgery.